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院科两级医疗质量管理制度

为进一步提高医院的医疗质量，持续改进中心诊疗工作，落

实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定

本制度。

一、建立健全中心院科两级质量管理体系

（一）中心成立中心医疗质量管理工作小组

1、人员组成：组长：闫慧敏，组员：陈萌汤庆锋邹小洁万

建美缪惠英。

2、职责：在中心主任领导下，对全中心医疗质量与安全管理

进行监督、检查、指导。制定医疗质量管理制度并组织实

施、定期发布质量管理信息、制定持续改进计划（方案）

并组织实施、制定新技术引进和应用相关制度、落实医疗

质量相关培训。定期对医院质量与安全问题进行分析研

讨，及时向中心领导及相关职能科室反馈，提出提高中心

质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定

的意见。

（二）科室成立医疗质量管理小组

1、人员组成：由科主任、护士长及高年资医师、护师组成。

2、职责：在中心质量管理工作小组指导下，对本科室质量与

安全进行经常性检查。检查本科室质量上的薄弱环节、不

安全因素以及诊疗常规、操作规范、中心规章制度、各级

各类人员岗位职责的落实情况。定期向中心医疗质量管理

工作小组报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强

中心质量与安全管理控制工作的意见和建议。定期召开科

室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问

题以及改进措施，做好会议记录。

二、医疗质量监督管理的方式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进

行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控：

1、每月监控：每月一次，由医疗康复部进行监控，监控目标

主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告

等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历、

处方进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定

期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由中心主任对医疗质量与安

全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情

况进行评价；

3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监

控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监

控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对中心制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级

监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、

改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊

制度》、《急危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》《查对制

度》、《病历书写与管理制度》、《值班和交接班制度》、《新技术和

新项目准入制度》、《危急值报告制度》《抗菌药物分级管理制度》

等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各

项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标

准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的

分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的

落实情况等。

4、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐

患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》

等。

5、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应

急预案》、《医院感染报告制度》等。加强传染病的及时报告，落

实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制

（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现

的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

（二）中心办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍

存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，要求各科室及

时改进。

（三）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考

核及职称聘任相结合。