医院手术部室管理规范标准详.pdfVIP

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医院手术部（室）管理规

（试行）

第一章总则

第一条为加强医院手术安全管理，指导并规医院手术部（室）管理

工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医

院感染管理方法》等有关法规、规章，制定本规。

第二条本规适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机

构，参照本规进行管理。

第三条医院应当根据本规，完善医院手术部（室）管理的各项规章

制度、技术规和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提

高医疗质量，保障患者安全。

第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对

辖区医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全

和医疗质量。

第二章基本条件

第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应

的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力

量，保障手术工作安全、与时、有效地开展。

第六条手术部（室）应当设在医院便于接送手术患者的区域，宜

临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供

应中心等部门，周围环境安静、清洁。

医院应当设立急诊手术患者绿色通道。

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第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的

原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁

污区域分开的基本原则。

手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到

洁污分开，流向合理。

第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数与手术量进

行设置，满足医院日常手术工作的需要。

第九条手术间应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物

品配备齐全，功能完好并处于备用状态。

手术间部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感

染控制的基本要求。

第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，

人员梯队结构合理。

三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师与以上专业技术职

务任职资格和5年与以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级

医院手术部（室）护士长应当具备护师与以上专业技术职务任职资格

和3年与以上手术室工作经验，具备一定管理能力。

手术室护士应当承受岗位培训并定期承受手术室护理知识与技术的

再培训。

根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技

术人员。

第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级

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等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规GB50333—2002》的标准，

辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁

净手术部的不同区域。

第三章手术安全管理

第十二条手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密

切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。

第十三条手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规标本的保

存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。

第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室

等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。

第十五条手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置适

宜体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。

第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加

强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。

第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效

预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。

第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全

使用易燃易爆设备、设施与气体等，有效预防患者在手术过程中的意

外灼伤。

第十九条手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处

置流程，快速有效应