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心力衰竭患者容量管理（上）

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目前临床上容量状态的无创评估方法:一般以皮肤的弹性、尿量、体重、血压的变化以及肺水肿的体征的一般评估方法[5]。

心力衰竭患者容量负荷过重的指标包括：

（1）临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等；

（2）临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；

（3）胸部X线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大、肺泡间质水肿、肺动脉扩张、胸腔积液、克氏线等；

（4）超声检查显示肺部B-Lines、下腔静脉直径增宽；

（5）血清生物标志物（氨基末端前脑利钠肽，NT-proBNP；或脑利钠肽，BNP）升高。

上述这些表现或指标的变化有助于容量负荷的评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性，需要进行综合评估。

Wang[6]等荟萃分析了22个有关成人ADHF的研究，在容量超负荷的评估上，临床症状中夜间阵发性呼吸困难具有最高阳性似然比(R=0.84)，其次是浮肿(R=0.77)；体征上第三心音的阳性似然比最高(R=0.99)、其次是肝颈回流征(R=0.96)；胸部X线上的肺静脉淤血表现也具有较高的阳性似然比；但这些指标敏感性皆很低[7]。Blehar[8]等对46例ADHF的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼气和吸气末直径的变化≤15％时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84％和92％；如同时下腔静脉直径超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91％，但操作中干扰的因素很多。生物标志物NT-ProBNP和BNP，已被广泛用于心力衰竭的诊断和作为疗效和预后的评估指标，其升高与心肌扩张和容量超负荷皆有关[9]。Valle[10]等观察到BNP随着利尿剂的使用及容量负荷的减少而迅速下降，但当HF缓解、血液动力学稳定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要动态监测BNP改变，以此推断有否有容量超负荷的存在。

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容量负荷还有重要的有创监测方法，适用于病情危重的患者，包括静态指标和动态指标。

（1）动态指标是指利用机械通气或抬高双下肢等人为方法使自体血容量重新分布，引起循环系统改变，从而判断容量反应性的指标，一般仅适用于机械通气的危重患者。

（2）静态指标可以分为压力性指标和容量性指标。

压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。20世纪80年代后，肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz)进人临床，使心脏前负荷的监测走向量化。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷，PCWP通过Swan-Ganz导管监测以反映左心前负荷。与CVP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态。在VASST研究中，CVP12cmmHg提示存在容量超负荷[11]；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量状态，与核素标记白蛋白容量测定法具有显著的相关性，其超过16mmHg反映容量超负荷[12]。应该指出的是，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响[13-14]。

容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左/右心室舒张末期容积(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒张末期面积(LVEDA/RVEDA)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等。LVEDV/RVEDV、LVEDA/RVEDA可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标[15]，但因核素扫描、CT所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者，被誉为“移动的监测室”。GEDV与心排血指数(CI)呈良好的正相关性，其敏感性高于每搏量变异(SVV)[16]。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75％，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确[17]。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测应用热稀释法连续监测心排血量，可以测量ITBV和EVLW等多项血流动力学指标，能及时连续了解心衰患者心脏功能和容量负荷状态[18-20]。锂盐稀释指示心排血量监测(LiDCO)基本原理同PiCCO，指示剂更换为锂盐。

（3）生物电阻抗矢量分析法(BioimpedanceVectorAnalysis，BIVA)是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，可以进行床旁操作[21]。将8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，利用心动周期中胸部电阻抗的变化测定左心室收缩时间并计算心排血量，简单可靠、重复性好，但易受干扰，临床应用受到限制。BIVA经与‘金指标’核素示踪剂稀释法进行验证，两者具有良好的相关性[22]。

（4）评估人血浆容量的“金标准”核素标记示踪剂（如碘125或碘131标记人血白蛋白等）稀释法[23]，由于操作