调解协议书范文(10篇) .pdfVIP

调解协议书范文

医疗纠纷调解协议书

甲方：__________医院

乙方：__________

鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治

疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本

着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，

经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市____年度职工平均工资：____元。

____市____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议

第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引

起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否

则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并

公证)之日起生效。

甲方：__________医院乙方代表：__________

日期：__________日期：__________

调解协议书范文（二）

医疗纠纷调解协议书

甲方(医疗机构)：__________;地址：__________

乙方(患者)：__________;性别____;身份证号：__________;住址：

__________

乙方于____年____月____日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因

造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自

愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及

相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一

条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条

规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题

引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，

否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备

案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点_____________________________________________。

甲方代表人(签章)：__________乙方代表人(签章)：__________

____年____月____日____年____月____日

调解协议书范文（三）

交通事故死亡赔偿协议书

甲方：__________

乙方：__________,____,____,____,____,____

____年____月____日时____分，于____驾驶小客车(内乘王____、王x)由西

向东行至____市____区____与____国道交叉口西____公里处时，车辆驶入路北侧

与路树相撞，造成王____抢救无效死亡。现于____(甲方)与王____的六名近亲属

(乙方)就王____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成

如下死亡赔偿协议书范本：

(一)甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰

万元(未包括丧葬费