依申请医疗救助服务指南.doc

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依申请医疗救助

服务指南

XXXX年X月X日发布XXXX年X月X日实施

XXXX（发布单位全称）发布

事项编码

452036006W05

适用范围

符合《人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》、《实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好医疗保障脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》依申请保障政策申请条件的参保人员。

事项类别

公共服务

设立依据

《人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》。

受理机构

各级医保经办机构

决定机构

各级医保经办机构

办理条件

准予批准的条件：

符合依申请保障政策申请的条件

不予批准的情形：

不符合依申请保障政策申请的条件

其他需要说明的情形：

无

申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/

复印件

份数

纸质/电子版

特定要求

1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）

原件或

复印件

1

纸质/

电子版

无

2

《依申请医疗救助审核表》

原件

1

纸质

无

3

基本医保、大病保险报销后的结算单

原件

1

纸质

无

4

医疗费用发票

原件

1

纸质

发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书。

未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。

5

与医疗费用发票对应的费用结算清单

原件

1

纸质

未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。

6

其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证

原件或

复印件

1

纸质

有其它补充医疗保险的需提供，无其它补充医疗保险的提供个人承诺书。

7

参保人本人银行账户

复印件

1

纸质

如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书（承诺书原件）。

8

民政部门认定为因病支出型困难家庭成员的佐证材料

复印件

1

纸质

非医疗救助对象、监测对象需提供。

九、办理方式

窗口受理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。

十、办理流程

流程图

在医保经办机构申报：

接收提交的材料

（即时）

做出受理决定

(即时)

审核

(10个工作日)

一事一议

(15个工作日)

公示

(7个工作日)

拨付

（8个工作日）

结果反馈

（即时）

（二）办理程序

1.受理

2.审核

3.一事一议

4.公示

5.拨付

十一、办理时限

法定时限

40个工作日

承诺时限

40个工作日

十二、收费依据及标准

收费项目

无

收费依据

无

（三）收费标准

无

十三、结果送达

窗口自取。

十四、咨询方式

现场咨询

各级医保经办机构服务窗口

电话咨询

12345

网上咨询

各级医保部门官方网站

十五、监督投诉渠道

现场监督投诉

各级医保经办机构服务窗口

电话监督投诉

各级医保部门监督投诉电话

网上监督投诉

各级医保部门官方网站

十六、办理地址和时间

地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口

时间：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX

十七、办理进程和结果查询

办理进程查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

结果公开查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

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依申请医疗救助审核表

（范本）

姓名：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址：

户籍地址：

申请救助时间：年月日至年月日

银行卡或社保卡账号

银行卡或社保卡开户银行

家庭年可支配总收入（元）：

年度个人负担费用（元）：

医保政策外等政策性补偿、补助金，社会指定医疗捐赠金额合计为（元）：

商业保险报销金额（元）：

申请医疗费用信息

住院费用

发票张数

医保结算

清单张数

住院总费用（元）

门诊费用

发票张数

门诊清单

张数

门诊总费用（元）

（本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实，由此产生的一切法律责任均由本人承担）

申请人（代办人）签名：日期：

申请人（代办人）签名：日期：

乡镇（街道）受理经办人签名：日期：

是否符合支出型困难家庭成员：符合（）、不符合（）

核查人签名（两名或以上）