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2020经典事故调查报告范文5篇

2020经典事故调查报告范文(一)

一、事故经过

2013年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，

检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加

工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此

部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、

马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下

午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起

吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗

圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高

度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在

王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木

板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，

由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指

外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即

派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨

科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达

后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，

李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云

总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

2013年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根

据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在

起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。

事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王

见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边

位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上

沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短

头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落

时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这

一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使

部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的

安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机

电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得

到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的

工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，

无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格

后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。