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2024年病历书写基本规范与病历管理制度

最新版

一、病历书写规范

1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。

2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂

改液。

3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。

4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、

体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。

5.病历中时间记录应采用24小时制，日期采用年、月、日格式。

6.病历中签名应使用全名，不得使用代号或简称。

二、病历管理要求

1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的保存、使用、借阅、复制、销毁等环节

的安全、保密和合规。

2.病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限不少于30年，电子病历应满足国家相关规

定。

3.医疗机构应设立专门部门或人员负责病历管理，确保病历的完整、准确、及时归档。

4.病历的借阅、复制应遵循相关规定，严格审批程序，确保患者隐私权。

5.医疗机构应定期对病历进行质量评价，提高病历书写质量，提升医疗安全。

6.医疗机构应加强病历信息化建设，提高病历管理效率，确保病历信息安全。

三、病历质量控制

1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。

2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性

等。

3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反

馈、整改。

4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考核，激发医务人员提高病历书写质

量。

5.医疗机构应定期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

四、病历书写与管理制度更新

1.本规范及管理制度根据国家相关法律法规、政策要求，结合医疗机构实际，定期进行更

新。

2.更新后的病历书写基本规范与病历管理制度，医疗机构应及时组织医务人员学习、培训。

3.医疗机构应确保医务人员充分了解、掌握更新后的规范及制度要求，并将其应用于实际

工作中。

（注：本文仅展示全文的五分之一内容。）

四、病历书写质量管理

1.医疗机构应建立病历书写质量管理体系，实行院、科、个人三级管理，明确各级职责，

确保病历书写质量。

2.医疗机构应设立病历书写质量监控部门，负责对全院病历书写质量进行监督、检查和指

导。

3.科室主任负责本科室病历书写的质量管理，应定期组织病历质量自评，对存在问题进行

整改。

4.医务人员应认真履行病历书写职责，自觉遵守病历书写规范，提高病历书写质量。

五、病历书写培训与考核

1.医疗机构应定期组织病历书写培训，对新入职医务人员进行病历书写规范培训，确保其

掌握病历书写要求。

2.医疗机构应将病历书写纳入医务人员继续教育内容，定期更新培训教材，提高培训效果。

3.医务人员应参加病历书写相关考核，考核合格后方可独立承担病历书写工作。

4.医疗机构应将病历书写质量纳入医务人员年度考核，对考核不合格者进行相应处理。

六、病历信息安全管理

1.医疗机构应建立健全病历信息安全管理制度，保障病历信息安全。

2.医疗机构应采取技术手段，防止病历信息泄露、损毁、丢失等风险。

3.医务人员应严格遵守病历信息安全管理规定，不得擅自泄露患者病历信息。

4.医疗机构应定期对病历信息安全进行检查，发现问题及时整改。

七、病历的电子化与信息化

1.医疗机构应积极推进病历电子化进程，提高病历信息化水平。

2.病历信息系统应具备数据安全、隐私保护、信息共享等功能，满足临床、管理、科研等

需求。

3.医务人员应熟练掌握病历信息系统操作，确保病历电子化的准确、高效。

4.医疗机构应定期对病历信息系统进行维护、升级，确保系统稳定运行。

八、病历书写与患者权益保障

1.医疗机构应尊重患者权益，确保病历书写真实、客观，不得侵犯患者隐私。

2.医务人员在病历书写过程中，应充分了解患者意愿，尊重患者知情权、同意权。

3.医疗机构应建立健全患者投诉处理机制，对患者关于病历书写问题的投诉及时回应、处

理。

4.医务人员应提高法律意识，严格遵守法律法规，确保病历书写符合法律要求。

（注：本文仅展示全文的五分之二内容。）

八、病历书写与患者权益保障（续）

5.医疗机构在病历书写中涉及患者个人信息时，必须采取保密措施，防止信息泄露。

6.患者有权查阅和复制自己的病历资料，医疗机构应提供便利，并在规定时间内