3、护理病历的书写规范.pptVIP

护理病历的书写;第一节规范护理文书的背景资料;《条例》明确规定;二、举证责任倒置的实施;三、《病历书写基本规范》要求颁发;规定护理病历书写内容及要求;第二节护理病历书写规范;体温单;大便和出入量记录：对连续3天无大便者，护士应分析原因是患者未理解24h大便次数的含义？还是便秘？出入量记录的不准确，可能导致误诊误治的后果，均给日后法律纠纷留下隐患。;医嘱本;医嘱通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开医嘱并记录在医嘱记录单上，护士则应仔细查对并及时打勾、签字，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。;护理记录单;（一）护理记录的概念及作用;其作用不仅真实反映患者的病情，也直接反映医疗护理质量、学术及管理水平，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。;格式要求

1.使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水写，

文字工整、字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。

;2.书写时不慎写错，可在错误的字上划双划线，然后接着写；事后发现错误、可以错字上划双划线，将正确的字写在错误的上面，不同笔迹的改错必须签名，写上修改日期。;3.选择适当的医学术语及普通语言书写，认真查阅并签名，允许上级护士审查修改下级护士的记录，实习护生书写的记录应有带教老师确认并签字。进修护士应当根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后方可书写。;4.白班的记录用蓝笔书写，夜班的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。

5.液体出入总量应于白班下班前用蓝笔作12h小结，至次晨夜班交班前用红笔作24h总结，根据病情需要作分类小结。;1.每位入院患者均须建立护理记录；

2.及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么；

3.入院评估表在入院后4小时内完成；;时间要求;5.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6.体温单、护理记录（一般和危重）、手术护理记录随病案长期保存。;（三）记录的种类及书写要求;根据相应专科的护理特点书写，内容包括姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。;手术前后护理记录;孕、产妇护理记录;死亡护理记录;客观、真实、及时、准确、完整

客观记录观察到的患者情况，记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施、患者拒绝接受的治疗与护理。

真实记录实事求是保证护理记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的准确精细。

及时记录特别强调三个随时：有问题时随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。;准确记录表达准确避免含糊，书写准确避免记错，内容精确与医疗一致。

完整记录各项内容填写完整，而且根据患者的临床表现和护士的观察，有针对性的客观记录，涉及多个记录内容时要注意突出重点，切忌杂乱无章。;动态反映患者的病情变化针对患者的具体情况、动态连续的记录病情、患者主诉及处理情况和效果如何，既体现全面整体的护理又为医生调整治疗方案提供依据。;重点问题的书写结构与格式;（五）整体护理记录;评估资料包括对呼吸、循环、饮食、排泄、安全、活动、卫生、皮肤、睡眠、社交、适应能力、心理状态等，全面收集病人生理、心理、社会方面各种需要的满足情况。;2.住院病人健康教育实施记录

包括：入院教育、疾病知识、检查项目、药物知识、医疗护理知识、饮食、睡眠、排泄知识、手术前后教育、专科知识等内容。;3.出院指导

包括：服药指导、饮食要求、休息原则、康复、活动及生活中应注意事项等内容。;（六）护理病历书写质量标准;谢谢