2016年护理不良事件.pptx

汇报人:xxx

20xx-03-21

2016年护理不良事件

目录

CONTENCT

不良事件概述与背景

患者安全与风险评估

药品管理与使用问题剖析

医疗器械与设备操作问题探讨

感染控制与防护措施完善建议

总结反思与未来发展规划

01

不良事件概述与背景

定义

分类标准

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

根据不良事件的严重程度，可分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件等四类。

01

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发生数量

发生类型

发生时间

发生地点

多发生于交接班、节假日、夜间等时段。

主要包括用药错误、跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、标本错误等。

2016年全国共报告护理不良事件数万起，较往年有所上升。

多发生于病房、手术室、急诊室等区域。

人为因素

环境因素

管理因素

患者因素

护理人员素质、技能水平、工作态度等。

护理制度、流程、培训等。

医院设施、设备、药品管理等。

患者病情、年龄、配合度等。

通过对2016年护理不良事件的汇报，提高护理人员对不良事件的认知，加强护理安全管理，减少不良事件的发生。

有利于保障患者安全，提高护理质量，提升医院整体形象。同时，通过对不良事件的分析和总结，可以为医院制定针对性的改进措施提供依据。

意义

目的

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患者安全与风险评估

护理不良事件类型

发生原因分析

影响患者安全的因素

包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、非计划性拔管等。

涉及护理人员、患者、管理、环境等多个方面。

包括护理人员素质、安全意识、规章制度执行等。

风险评估方法

采用定性与定量相结合的方法进行风险评估，包括风险矩阵法、故障树分析法等。

风险评估流程

明确评估目的、收集资料、确定评估方法、实施评估、制定风险等级和应对措施。

通过风险评估，识别出高危因素，如高龄、病情危重、手术后等。

高危因素识别

针对高危因素，建立预警机制，如制定应急预案、加强巡视等。

预警机制建立

改进措施

根据风险评估结果，制定改进措施，如加强护理人员培训、完善规章制度等。

效果评价

对改进措施的实施效果进行评价，包括不良事件发生率、患者满意度等指标。同时，定期对效果进行追踪和反馈，不断完善和改进措施，提高患者安全保障水平。

03

药品管理与使用问题剖析

药品采购、验收、储存、养护等环节管理制度的执行情况；

药品效期管理制度的落实情况，包括近效期药品的报警和处理；

特殊药品管理制度的执行情况，如麻醉药品、精神药品、毒性药品和放射性药品等。

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错误用药事件的类型、原因和后果；

涉及药品的品种、剂量、给药途径和给药时间等；

相关责任人员的分析和处理情况。

严格执行药品查对制度，确保药品使用前进行双人核对；

完善药品标识管理，确保药品名称、剂量、用法等信息清晰可见；

加强药品知识培训，提高护理人员的药品知识水平和安全用药意识。

1

2

3

定期对药品管理制度的执行情况进行检查和评估；

对错误用药事件进行监测和分析，及时采取改进措施；

建立持续改进机制，不断完善药品管理和使用制度，提高用药安全性。

04

医疗器械与设备操作问题探讨

医疗器械使用前未进行充分检查，如设备完整性、清洁度等。

操作过程中未遵循无菌原则，导致交叉感染风险增加。

使用后未及时清理和消毒，影响设备使用寿命和下次使用效果。

心电监护仪电极片贴放位置不准确，导致监测数据失真，影响医生判断。

呼吸机参数设置不当，导致患者通气不足或过度通气，危及生命。

输液泵设置错误，导致患者输液速度过快或过慢，引发不良反应。

加强医护人员医疗器械使用规范性培训，提高操作技能和安全意识。

定期更新医疗器械操作指南，确保医护人员掌握最新操作方法和注意事项。

建立医疗器械使用登记制度，对设备使用情况进行实时监控和管理。

对改进措施进行持续跟踪和评估，确保各项措施得到有效执行。

定期收集医护人员对医疗器械使用的反馈意见，及时发现和解决问题。

对不良事件进行定期分析和总结，提出针对性改进措施，降低类似事件发生率。

05

感染控制与防护措施完善建议

定期开展医院感染监测，包括空气、物体表面、医疗器械等各方面的监测。

对监测数据进行统计和分析，及时发现感染高风险区域和因素。

定期向上级主管部门报告监测结果，为制定防控措施提供依据。

定期开展护理人员手卫生依从性调查，了解手卫生执行情况。

对调查结果进行分析，找出手卫生执行不力的原因和障碍。

针对问题制定改进措施，提高护理人员手卫生的依从性。

加强隔离消毒制度的宣传和培训，提高护理人员的执行力和意识。

对隔离消毒制度的执行情况进行定期回顾和总结。

评估隔离消毒措施的有效性和安全性，及时调整和完善制度。

06

总结反思与未来发展规划

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03

护理不良事件类型

事件发生原因

影响及后果

包括