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2021直接口服抗凝药物在VTE治疗及预防领域进展（全文）

摘要

直接口服抗凝药物(DOACs)在静脉血栓栓塞症(VTE)抗凝及

预防方面的研究不断涌现，临床证据不断增加，使其在VTE

抗凝领域中的地位不断提升，国内外在VTE的诊治及预防指

南中推荐的级别不断提高，应用的领域更加广泛，但在临床

应用中尚有一些值得关注的问题。本文就DOACs在肿瘤相

关VTE抗凝治疗、在VTE预防以及在儿童VTE抗凝治疗等

领域中的最新研究进展进行总结，并提出在药物使用过程中

需要关注的一些问题。

长期以来，静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)的治

疗一直沿用普通肝素或低分子肝素桥接华法林的方案，我们称其为标

准抗凝治疗方案，随着直接口服抗凝药物(directoral

anticoagulants，DOACs)的研发和上市，其在VTE治疗领域的证据

不断增加，目前各指南均推荐DOACs作为非肿瘤合并VTE患者的抗

凝治疗方案。自从DOACs在2008年问世以来，在VTE治疗和预防

领域的证据不断丰富。DOACs克服了传统抗凝药物的诸多不足，以

使用方便、固定剂量、无需常规监测、与药物的相互作用少而越来越

广泛地应用于临床。随着研究的不断深入，DOACs在VTE中应用的

领域仍在不断拓展。

一、DOACs在肿瘤相关VTE中的应用

在2016年美国胸科医师学院抗栓指南[1]以及国内《肺血栓栓塞症诊

治与预防指南》[2]中，对于肿瘤相关VTE的患者推荐使用低分子肝素

抗凝治疗3～6个月，然后转换为口服药物抗凝治疗。但在2018年先

后发表了2项随机对照研究(randomizedcontrolledtrial，RCT)，

针对肿瘤相关VTE的人群，使用DOACs与低分子肝素进行对照，观

察DOACs对于肿瘤相关VTE的疗效和安全性。使用Ⅹa因子抑制剂

依度沙班与低分子肝素(达肝素)进行的RCT中，入选了1046例肿瘤

相关VTE的患者，抗凝治疗至少6个月，主要研究终点为VTE复发

和/或大出血的发生[3]。依度沙班组有12.8%的患者发生了终点事件，

低分子肝素组有13.5%的患者发生了终点事件(HR＝0.97，95%CI：

0.70～1.36)，非劣效性统计P＝0.006，但未得到优效性结果(P＝

0.87)。大出血发生率在依度沙班组高于低分子肝素组(6.9%比4.0%，

P＝0.04)。在另一项RCT研究中，使用Ⅹa因子抑制剂利伐沙班与低

分子肝素(达肝素)进行对照，入选了406例肿瘤合并VTE的患者，抗

凝治疗6个月，主要研究终点为VTE的复发[4]。利伐沙班组有4%的

患者发生了VTE复发，而低分子肝素组有11%的患者复发(HR＝0.43，

95%CI：0.19～0.99)。大出血的发生率利伐沙班组略高于低分子肝素

组(6%比4%)。进一步分析这两项研究的大出血情况发现，胃肠道肿

瘤患者发生大出血的比率明显升高，而大出血主要的发生部位就是胃

肠道。基于上述循证医学证据，欧洲心脏协会在2019年发表的肺栓

塞诊治指南[5]中，对于(非肠道)肿瘤合并肺栓塞的患者，推荐可以使

用依度沙班或利伐沙班进行抗凝治疗。

二、DOACs在内科患者预防领域的应用

无论是利伐沙班还是阿派沙班，在内科住院患者VTE预

防的研究中，得出的结论基本相似，即这两种DOACs对内

科