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护理文书书写规范
-护士技能培训之护理文书书写-
护/理/文/书/书/写/要/求/及/标/准
目录
01：护理文书概述
02：护理文书种类
03：护理文书书写规范
第一部分
护理文书概述
-护士技能培训之护理文书书写-
护理文书概述
护理文书概述
护理文书的记录要求：
及时
准确
客观
完整
规范
护理文书概述
第二部分
护理文书种类
-护士技能培训之护理文书书写-
护理文书种类
体温单
医嘱单
手术清点记录
患者护理记录
护理评估单
血糖监测单
血液透析治疗记录单
第三部分
护理文书书写规范
-护士技能培训之护理文书书写-
护理文书书写规范
护理文书书写规范
日期
3-26
27
28
29
30
31
4-1
住院日数
8
9
10
11
12
13
14
手术后日数
4
0/5
1/6
2/7
3/8
4/9
5/10
日期
202X-12-26
27
28
29
30
31
202X-1-1
住院日数
1
2
3
4
5
6
7
手术后日数
护理文书书写规范
护理文书书写规范
物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。当日未测者应在35°C以下纵向注明“外出”，之间不连线。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
血压
记录频次：新入院患者应当日测一次并记录，若为下肢血压应标注L
记录方式：收缩压/舒张压；如：130/80
特殊情况按医嘱测量并记录
护理文书书写规范
小便：记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示。
出入量：记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。
记录方式：（小时数：入量小时数：出量）；如：入量：18h：2500出量：18h：1500
24小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液**ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，技及时记录，避免统计量的误差。每日记录12h小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。
统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量**ml”.
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大便次数
记录患者前24小时的大便次数，无大便——“0”；灌肠——“E”；灌肠后大便一次——“1/E”；灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”；大便失禁或人工肛门——“﹡”
体重
记录频次：新入院当日测量一次并记录，有特殊医嘱按医嘱测量并记录（计量单位为公斤（㎏）！）
特殊情况：如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”
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身高
新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）
药物过敏
用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。
空格栏
可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。
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护理文书书写规范
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医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱在处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。
有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“＋”，并注明药物批号。
同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。
即刻医嘱执行时间不超过15分钟。
对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。
凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
要求：填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录：
1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；
2、手术中追加的器械、敷料应及时记录；
3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名；
4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告
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