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冠脉介入治疗对比剂应用专家共识_张月兰

对比剂肾病（CIN）的定义目前CIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，CIN的诊断标准为使用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高25%或0.5mg/dl。根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN将会被对比剂诱导的急性肾损伤（ContrastInducedAcuteKidneyInjury，CI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl或7天内升高50%。

对比剂肾病（CIN）发病机制目前尚未完全阐明。但可以肯定的是，CIN的发生是多因素共同参与的结果。其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切的关系。

对比剂肾病（CIN）的发病机制（1）肾脏血流动力学变化（2）渗透效应（3）对肾小管上皮的直接毒性作用（4）粘滞度假说

对比剂肾病（CIN）的危险因素主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（IABP）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。

CIN风险评分量表

对比剂肾病（CIN）的预后大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。

对比剂肾病（CIN）预防措施（1）基础肾功能评估（2）对比剂选择（3）水化（4）控制对比剂剂量（5）药物治疗

CIN的预防措施—基础肾功能评估基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法。肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。

CIN的预防措施—基础肾功能评估CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险，2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。

CIN的预防措施—对比剂的选择对比剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素。循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。

CIN的预防措施—对比剂的选择在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。

CIN的预防措施—水化通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。

CIN的预防措施—水化无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。对于有CIN危险因素的住院患者，应该在造影前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5ml/kg/h）。对非住院患者，则至少术前3小时开始输液。从造影前6～12小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0～1.5ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h。但对心功能衰竭的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。

CIN的预防措施—控制对比剂剂量对肾功能不全患者，CAG和PCI时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。根据Cigarroa公式：[5ml×体重(kg)/Cr(mg/dl)]计算对比剂应用总量。

CIN的预防措施—药物治疗目前研究较多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗CIN的效果。应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。