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医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度

一、总则

1.为加强医院医疗质量管理，规范疾病诊断相关分组（DRGs）工作开展，提高医疗服务效率与质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规、医疗行业标准及医院实际情况，特制定本制度。

2.本制度适用于医院各临床科室、医疗相关部门及参与医疗服务过程的全体医护人员等。

二、组织架构与职责分工

（一）DRGs管理领导小组

1.由医院院长担任组长，业务副院长担任副组长，成员包括医务科、病案室、信息科、财务科、医保办等相关职能科室负责人以及各临床科室主任。

2.负责制定医院DRGs管理工作的整体规划、目标及重大决策；协调各部门之间的工作关系，保障DRGs工作顺利推进；对DRGs相关医疗质量进行定期评估与监督，提出改进措施和决策建议。

（二）医务科职责

1.作为DRGs医疗质量管理的牵头科室，组织制定和完善与DRGs相关的医疗质量考核标准、诊疗规范等文件。

2.定期收集、汇总各科室DRGs相关医疗质量数据，如病例入组率、分组准确性、平均住院日、费用消耗指数等，并进行分析和通报。

3.针对分析中发现的医疗质量问题，协同相关科室制定整改计划，并跟踪整改落实情况，确保医疗质量持续提升。

（三）病案室职责

1.负责病案首页的质量管理，建立严格的病案首页填写审核机制，确保疾病诊断、手术操作等关键信息的准确性、完整性和规范性，为DRGs分组提供可靠的数据基础。

2.配合医务科等部门做好病案数据的提取、整理工作，参与对DRGs分组情况的核查，及时反馈病案首页填写问题对分组结果造成的影响，并协助临床科室进行改进。

（四）信息科职责

1.保障医院信息系统的稳定运行，确保医疗数据的及时、准确采集、传输和存储，满足DRGs分组及医疗质量管理所需的数据需求。

2.开发或引进适合医院的DRGs分组及数据分析相关软件系统，协助各部门进行数据查询、统计分析等工作，提高DRGs管理工作的信息化水平。

（五）财务科职责

1.参与制定医院基于DRGs的成本核算方案，分析不同DRGs组的成本构成及收益情况，为医院合理控制医疗成本、优化资源配置提供财务数据支持。

2.配合医务科等部门，对DRGs相关医疗费用指标进行监控，协助查找费用异常变动的原因，并提出相应的财务管理建议。

（六）医保办职责

1.解读医保部门关于DRGs付费政策，向全院医护人员进行宣传培训，确保各科室在医疗服务过程中严格遵守医保相关规定，合理诊疗、合理收费。

2.负责与医保部门沟通协调DRGs相关事宜，反馈医院在执行过程中遇到的问题，争取医保政策支持；同时对医保DRGs付费情况进行监测分析，防范医保拒付风险，保障医院医保工作顺利开展。

（七）临床科室职责

1.各临床科室主任为本科室DRGs医疗质量管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习DRGs相关知识、政策及诊疗规范，督促医护人员严格按照要求进行诊疗工作，确保病例准确入组和医疗质量达标。

2.临床医师要认真、准确填写病案首页，详细记录患者病情、诊断、治疗过程及手术操作等信息，积极参与DRGs分组合理性的自查自纠工作，对于发现的问题及时整改；同时根据DRGs相关数据反馈，分析本科室医疗质量和效率指标情况，持续优化诊疗方案，提高医疗服务水平。

三、DRGs数据质量管理

1.数据采集规范

明确规定各医疗环节数据采集的责任人员和时间节点，要求医护人员在医疗服务过程中及时、准确录入患者基本信息、症状体征、诊断结果、治疗措施、手术操作、护理记录等相关数据至医院信息系统。

加强对数据录入人员的培训，使其熟悉数据采集标准和要求，了解数据质量对DRGs分组及医疗质量管理的重要性，减少因人为疏忽导致的数据错误或遗漏。

2.病案首页质量控制

建立多环节的病案首页审核机制，包括医师自查、科室质控员审核、病案室终末审核等环节。医师在完成病案书写后要进行自我检查，确保首页信息准确无误；科室质控员定期对本科室病案首页进行抽查审核，重点关注疾病诊断编码、手术操作编码及主要诊断选择的准确性；病案室对出院病案首页进行全面终末审核，对发现的问题及时反馈至相关科室及医师进行修改。

定期开展病案首页质量点评活动，对审核中发现的典型问题进行集中分析讲解，提高医护人员病案首页填写水平；同时将病案首页质量考核结果与科室及个人绩效挂钩，增强医护人员对病案首页质量的重视程度。

3.数据传输与存储安全

信息科要制定完善的数据传输管理制度，确保医疗数据从临床科室到信息系统后台以及不同部门之间传输过程的完整性和准确性，防止数据丢失、篡改或泄露。

加强医院数据存储系统的建设与维护，采用安全可靠的存储设备和技术手段，定期备份数据，保障数据存储的稳定性和安