临床麻醉学-第十八章-心血管手术的麻醉教学PPT课件.pptx

心血管手术麻醉

第一节麻醉前评估与准备

第二节非直视心脏手术的麻醉

第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉

第四节心脏瓣膜病手术的麻醉

第五节冠心病手术的麻醉

第六节快通道心脏手术麻醉

第七节大血管手术的麻醉

第八节体外循环

麻醉前评估与准备

一、麻醉前评估

二、麻醉前准备

一、麻醉前评估

病史

1.心脏疾病相关症状

2.是否有过心肺功能不全、休克等3.疾病发生发展经过

4.治疗情况包括目前使用的药物等5.并发症：糖尿病，高血压等

6.需行TEE者，需排除食管相关疾病

一、麻醉前评估

心功能分级

I级：体力活动不受限制

Ⅱ级：体力活动轻度受限

Ⅲ级：体力活动明显受限

IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重

一、麻醉前评估

体格检查

1.常规项目

2.四肢动脉血压、脉搏，有无杵状指等

3.儿童发育与合作程度，注意心脏和双肺听诊，有无慢性心力衰竭表现

特殊检查

1.心电图和24小时动态心电图

2.X线胸片

3.超声心动图

4.心导管检查与心血管造影

5.心脏、冠状动脉多排螺旋CT成像

3.麻醉监测

·常规监测

·有创监测

·有创动脉/

CVP/PAP/

PAWP/心输出量等

·经食管超声心动图监测

·凝血功能监测

2.麻醉前用药

·镇静药物

·根据病人心血

管病特点的术前用药

·吗啡的应用

1.调整心血管用药

·洋地黄类药物

·β-受体阻滞

·钙通道阻滞药·抗高血压药

·利尿药

·抗血小板药物

在普通手术全面准备的基础上，尽可能改善

病人的心脏功能和全身情况，控制合并症

一庄币本X住久

总的要求

非直视心脏手术的麻醉

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

二、急性心脏压塞手术的麻醉

三、动脉导管结扎手术的麻醉

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

1.病理生理学

循环时间个

血浆容量个

红细胞容量1

总循环血容量个

体循环/肺循环

淤血表现

血液淤滞在脏器

CVPT

左、右心静脉

回流受限

表现：呼吸困难/

MVT/ETCO₂I

体循环-胸/腹水

肝淤血肿大-肝功受损

胸腹水丢失

-低蛋白血症

左室舒张末期压

(LVEDP)个

左室舒张末期容积(LVEDV)↓

心脏正常的舒张心肌早期收缩力

废用性萎缩

多由结核等引起

心脏壁层和脏层纤维化，增厚

动静脉血氧差个SVI↓

CI

肺循环-肺淤血

影响通气，换气功能

SV受限

且固定不变

心率个

来保证CO

和充盈受限

晚期纤维化

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

2.麻醉处理

√术前

尽可能改善全身情况(包括对胸、腹水的恰当处理)

√麻醉药物

·使循环功能受到最轻的抑制

·肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主

·病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

2.麻醉处理

手术过程

√与外科医生沟通-胸骨牵开器撑开以不影响血压为度

√术中采用头高位-防止心包大部分切除后回流骤增-心衰

√解除下腔静脉处缩窄心包前15min——洋地黄类制剂预防措施

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

2.麻醉处理

输液量

√中心静脉压(CVP)监测

√尤其，解除下腔静脉部位缩窄心包前后CVP变化

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

2.麻醉处理

√心律失常

●手术局部刺激易致室性心律失常

●心脏表面涂敷或淋洒利多卡因液

√呼吸管理

●术中血气监测

●注意拔管指针

心包腔内液体快速积累，

压迫心脏限制心室舒张及血液充盈，导致急性循环衰竭、休克等，可立即发生心泵功能衰竭而致死亡，需要紧急麻醉手术

3

病理生理

●心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素

●机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋

麻醉处理

●使用较大剂量阿托品，保持原有代偿机制，特别是心率加快

●外科医师与患者同时进手术室，准备好手术后才开始麻醉诱导

●对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行

循环稳定后的麻醉

●按Ⅲ级心功能施行麻醉

●避免较高浓度的吸入麻醉-心肌有抑制作用，地西泮、芬太尼等酌减剂量，肌松药足量

●根据CVP、血压等，合理用药及输血、输液

二、急性心脏压塞手术的麻醉

急性心脏压塞

2

1

三、动脉导管结扎手术的麻醉

1.病理生理学

肺循环血流量的增加形成肺动脉高压，起初为动力性。以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生发展为器质性改变

此时动脉导管也已失去弹性、变脆，

在游离或结扎时易破裂而大出血

左向右分流使进入体循环的血

量减少，左心室代偿性做功，又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚和扩大

动脉导管出生后未闭而处于

持续开放的病理状态，即在肺动脉水平产生左向右分