下肢动脉介入同意协议书8篇.docx

下肢动脉介入同意协议书8篇

篇1

甲方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

联系方式：

乙方（医院）：

名称：

地址：

联系方式：

一、协议内容

1.甲方因下肢动脉疾病，需要在乙方医院进行下肢动脉介入治疗。甲方已充分了解该治疗的风险和后果，并同意接受该治疗。

2.乙方医院将负责甲方的下肢动脉介入治疗，包括治疗前的检查、治疗中的操作以及治疗后的护理。乙方医院将尽最大努力为甲方提供最好的医疗服务。

3.甲方应按时到达医院，并按照医生的指示进行治疗前后的准备工作。甲方应遵守医院的规章制度，不得擅自更改治疗方案或提前出院。

4.乙方医院在治疗过程中，应尊重甲方的意愿和人格尊严，不得对甲方实施任何形式的歧视或虐待。

5.甲方对治疗费用有疑问时，可以向乙方医院提出询问，乙方医院应给予明确的答复。甲方应按时缴纳治疗费用，不得拖欠或逃费。

6.甲方在治疗后，应按照医生的指示进行护理和保养，避免感染和其他并发症的发生。如有异常情况，应及时向乙方医院反映。

二、违约责任

1.甲方如有违反本协议规定的行为，应承担相应的法律责任。乙方医院有权要求甲方承担相应的违约责任。

2.乙方医院如未按照本协议规定的内容提供服务，应承担相应的法律责任。甲方有权要求乙方医院承担相应的违约责任。

三、争议解决

1.甲方和乙方医院在履行本协议过程中发生争议时，应首先通过友好协商解决。如协商无果，可通过仲裁或诉讼解决。仲裁和诉讼地点为乙方医院所在地。

2.在争议解决过程中，甲方和乙方医院应继续履行本协议的其他部分，不得影响治疗活动的正常进行。

四、其他约定事项

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方协商补充。协商补充的内容与本协议具有同等法律效力。

3.在本协议履行过程中，如有任何疑问或需要进一步的解释，双方应及时沟通解决。

甲方（签字/盖章）：_________日期：_________年_________月_________日乙方（签字/盖章）：_________日期：_________年_________月_________日

篇2

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________

一、术前准备

1.医生已告知我介入治疗的相关知识，包括治疗的目的、方法、可能的并发症和风险。我同意进行下肢动脉介入治疗，并愿意承担治疗带来的所有后果。

2.在接受治疗前，我同意进行必要的身体检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，以确保我适合接受介入治疗。

3.我同意在手术过程中，医生可以根据我的病情需要，调整治疗方案，包括使用不同的药物、进行其他辅助治疗等。

二、术中配合

1.在介入治疗过程中，我会积极配合医生的工作，按照医生的指示进行必要的体位调整和呼吸控制。

2.我同意在手术过程中接受必要的监测，如心电图、血压、血氧饱和度等，以确保手术的安全性。

3.我同意在手术过程中使用造影剂和其他必要的药物，以帮助医生更好地观察和治疗我的病情。

三、术后护理

1.术后，我会按照医生的指示进行必要的休息和康复，包括保持伤口清洁、避免剧烈运动等。

2.我同意在术后接受必要的随访和复查，以确保我的恢复情况和治疗效果。

3.我同意在术后遵守医生的饮食和生活建议，以促进身体的恢复和健康。

四、风险与并发症

1.我了解介入治疗虽然是一种有效的治疗方法，但也存在一定的风险和并发症，如出血、感染、血栓形成等。我同意承担这些风险和并发症带来的后果。

2.在治疗过程中，如果发生任何紧急情况或并发症，我会积极配合医生进行处理，并同意医生根据情况采取必要的急救措施。

3.我同意在术后接受必要的康复训练和物理治疗，以减少并发症的发生和促进身体的恢复。

五、费用与支付

1.我已了解介入治疗的相关费用，包括手术费用、材料费用、检查费用等，并同意支付这些费用。

2.如果在治疗过程中需要使用特殊药物或先进设备，我会同意支付额外的费用。

3.我同意在支付费用时遵守医院的财务规定和流程，确保费用的准确性和安全性。

六、其他事项

1.我同意在治疗过程中保护自己的隐私和个人信息，不向他人透露相关信息。

2.如果在治疗过程中有任何疑问或建议，我会及时与医生沟通，并积极配合医生解决问题。

3.我同