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人民调解协议书格式范文5篇

1.人民调解协议书格式范文篇一

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

纠纷主要事实、争议事项：

______________________________________________________________

经调解，自愿达成如下协议：

_____________________________________________________________

履行方式、时限：________________

本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名盖章或按指印):______人民调解员(签名):______

当事人(签名盖章或按指印):______记录人(签名):______

2.人民调解协议书格式范文篇二

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××

镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区

××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作

时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后

果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多

次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有的医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×

万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申

请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××

付清所有的医疗费用。

本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

年月日(人民调解委员会印)

3.人民调解协议书格式范文篇三

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：

___________________）联系电话：__________________

________（男，________岁，身份证号：____________，户址：

__________________），联系电话：__________________

________，女，_____族，____年____月____日，身份证：

________________，______省______县______________，联系电话：

_____________

纠纷简要情况：

20_____年____月____日，________镇__________剪刀厂工人____（男，

____________岁，_____省_______县____________，身份证号：______________）

在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死

亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工

伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等

各种费用共计人民币______________万元整（￥____________元，含相关的保险赔

偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所

造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜

由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。