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永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改
措施
管理组：
存在问题整改措施
1.部分科室对标准的理解和掌
握程度不全面，对核心制度的掌
握和落实不到位。
2.部分职能科室职责不清，未能
发挥相应监管作用，对科室存在
的问题大多是原始资料的收集
整理，缺少分析和整改措施。职
能部门的管理工作需进一步强
化，应明确责任，加强督导，重
视薄弱关键环节，以问题为导
向，不断改进提高医疗质量。
存在问题整改措施
3、医院制度管理不规范。制度
的起草、审批、编号、签发等环
节管理不规范，各级各类制度无
统一规范管理，未做到分层分级
管理。医院管理委员会建设不健
全，医院质量与安全管理委员会
缺失。
欢迎共阅
4、全院的质量控制体系建设初
具模型，但理解和贯彻不足，职
能科室及临床医技科室的质控
活动形式单一，深度和广度不
足，不能按制度规定的要求执行
质量控制工作，管理委员会组织
架构不健全。
存在问题整改措施
5、医院在继续教育、教学科研
等方面投入不足，不能体现医教
相长、医研相助的全面均衡发
展。学科建设发展不均衡，新生
儿室、重症医学科、中医科及康
复理疗科的建设严重滞后，未能
建设落实部分诊疗科目项目。
6、部分高危岗位未能落实双人
双岗工作制度。病例文档资料是
法律文书，病案室建设不到位，
2000年前的病历资料保存条件
极差，存在极大的毁损及丢失风
险。
7.（1）消防安全：消防器材
的分布欠合理；大部分的灭
安
火器材未能够按期进行规
全范巡检；核磁共振室灭火器
配置不规范，院级层面未能
欢迎共阅
管按期、规范的对重点部门、
重要部位的消防安全进行
理
督查、消防应急演练不到
方位，部分临床科室对发生火
面灾后的处理流程、患者的转
运等环节知晓率不高，存在
一定的安全隐患。
（2）危险品管理：危
险品在医院的流通环节如
出入库、储存、领用、使用
记录等不规范，不符合危险
品管理的原则及规范。危险
品管理人员的职业防护培
训及应急演练有待加强，存
在安全隐患。
（3）食品安全：在食
堂检查过程中发现，餐厅
每日菜品、主食等食品的目
录缺失，食品留样不规范，
碗筷清洗、消毒记录欠规
范。部分供货商的购货协议
及资质不全，食品原材料、
熟食的储存不规范，职能部
门的监管不到位，不能建立
以卫生质量为核心的监管
标准进行有效监管。
欢迎共阅
（4）视频监控问题，医院
的视频监控中心由于两套
系统并行，其中一个系统的
时间无法调整，导致系统时
间与另外一个系统的时间
相差甚远，视频监控资源未
实行权限管理、视频调阅的
审批及登记不规范。
8.投诉处理流程不规范，
未能对投诉进行分类归纳、分析
总结，未能全面体现首诉负责
制。对发生医疗纠纷的原因不够
重视，不能深入剖析和讨论发生
纠纷特别是重大纠纷所暴露的
深层次问题，制定相应的改进措
施，减少纠纷的发生。医患纠纷
办公室未设置规范的监控
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