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医保稽核培训计划

一、培训目标

医保稽核是医疗机构对医保费用报销的审核工作，旨在遏制医疗机构的不正当报销行为，

保障医保基金的合理使用。医保稽核工作的质量和效率直接关系到医保基金的安全和医疗

机构的合法权益。因此，对医保稽核人员进行专业的培训十分必要。本次培训的目标是通

过系统性学习和实践操作，提高医保稽核人员的业务水平，规范医保稽核工作流程，增强

医保稽核人员的法律意识和风险意识，提高医保稽核工作的质量和效率，为医保基金的安

全使用保驾护航。

二、培训内容

1.医保相关政策法规知识

医保基本原则和政策目标-

医保基金的使用范围和支付标准-

医保费用报销的相关政策和程序-

医保稽核的法律依据和程序-

医保违规行为的处罚条款-

2.医保稽核业务知识

医保稽核的基本原则和流程-

医保费用稽核的操作规范-

医保费用报销凭证的审核方法-

医保费用报销的风险点及应对措施-

医保稽核工作中的-常见问题及解决方法

3.病案文书审核

病案文书-的基本要求和规范

合-格的病案文书与不合格的病案文书认定标准

病案文书-审核的关键点和难点

病案文书-审核中常见的问题及处理方法

4.医保稽核案例分析

将实际医保稽核案例进行分析，深入探讨病例中存在的问题和风险点-

分析医保稽核案例中的法律依据和操作规范-

讨论医保稽核案例的审核流程和方法-

提出医保稽核案例的解决方案和改进措施-

5.实践操作

利用模拟病例进行医保费用报销和病案文书审核实践操作-

操作医保稽核系统，熟练掌握医保稽核工作流程-

制定医保稽核实操练习，提高医保稽核人员的技能水平-

三、培训形式

本次医保稽核培训采用理论学习与实践操作相结合的方式，包括讲座、小组讨论、案例分

析、模拟操作等形式，旨在让医保稽核人员能够通过培训快速掌握医保稽核工作的基本理

论和技能，并能够灵活运用到实际工作中。

四、培训方式

1.线下培训

邀请专业人士和相关部门的负责人进行专题讲解和授课-

利用医疗-机构内部的资源进行科室间的交流和学习

安排-专门的教室和设备进行实操课程安排

2.线上培训

制定在线学习-计划，安排专门的医保稽核学习平台

利用-网络进行直播课程和在线讨论交流

制定在线-考核要求，对学员进行个人学习跟踪和评估

五、培训安排

1.阶段一

理论学习-阶段

学员将学习医保的政策法规，医保稽核的基本原则和流程，病案文书审核的要求和审-

核方法

在此阶段进行专题讲座、小组讨论和案例分析-

2.阶段二

实操操作阶段-

学员将进行模拟稽核操作，熟悉医保稽核系统，掌握医保稽核工作流程-

在此阶段进行模拟操作练习和实操案例分析-

3.阶段三

考核评估