2024年冠状动脉粥样硬化性心脏病考点总结.doc

冠状動脉粥样硬化性心脏病

一、分型

急性冠脉综合征（ACS）

二、危险原因

包括年龄、血脂异常、高血压、血糖异常、吸烟、家族史。

——無饮酒

稳定型心绞痛

一、发病机制

由于冠状動脉狭窄等引起的，當冠状動脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状動脉血流量不能满足心肌代謝的需要，引起心肌急剧的、临時的缺血缺氧時，即可发生心绞痛。

稳定型心绞痛時，冠状動脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。

二、临床体現

（一）症状

1.部位

在胸骨体中段或上段之後可波及心前区，界线不很清晰。常放射至左肩、左臂内侧达無名指和小指。

2.性质

胸痛常為压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惊感覺。

3.诱因

发作常由体力劳動或情绪激動所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心動過速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激動的當時。

4.持续時间

疼痛出現後常逐渐加重，然後在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一曰内多次发作。

5.缓和方式

一般在停止本来诱发症状的活動後即可缓和；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓和。

（二）体征

平時一般無异常体征。

心绞痛发作時常見心率增快、血压升高、表情焦急、皮肤冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律。

可有临時性心尖部收缩期杂音，是乳頭肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

三、试验室和其他检査

（一）心脏X线检查

（二）心電图检查：心電图是发現心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查措施。

1.静息時：约半数在正常范围。

2.心绞痛发作時：绝大多数可出現临時性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心電图负荷试验

最常用的是运動负荷试验。單纯运動心電图阳性或阴性成果不能作為诊断或排除冠心病的根据。

4.心電图持续動态监测

可從中发現心電图ST-T变化和多种心律失常，出現時间可与患者活動和症状相對照。胸痛发作時對应時间的缺血性ST-T变化有助于确定心绞痛的诊断。

（三）放射性核素检查

1.核素心肌显像及负荷试验

2.放射性核素心腔造影

3.正電子发射断层心肌显像（PET）

（四）多层螺旋CT冠状動脉成像（CTA）

（五）冠状動脉造影

目前是诊断冠心病较精确的措施。

冠脉狭窄根据直径变窄百分率分為四级：

①Ⅰ级：25%～49%；

②Ⅱ级：50%～74%；

③Ⅲ级：75%～99%（严重狭窄）；

④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。

◆管腔直径減少70%～75%以上會严重影响血供；

◆50%～70%者也有一定意义。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

根据經典心绞痛的发作特點，結合年龄和存在冠心病危险原因，一般即可建立诊断。

发作時心電图检查可見ST段压低，T波平坦或倒置，发作過後数分钟内逐渐恢复支持诊断。心電图無变化的患者可考虑作心電图负荷试验。

冠脉造影可以明确冠脉病变的严重程度，有助于诊断和决定深入治疗。

（二）鉴别诊断

1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续時间更長。有經典心肌梗死心電图体現，伴有動态演变，心肌壞死標识物明显增高。

2.肋间神經痛：疼痛常累及1～2個肋间，為持续性刺痛或灼痛，随咳嗽、用力、呼吸身体转動加剧，沿神經处压痛。

3.心脏神經症：多見更年期女性，发生于劳力後，為左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛，疼痛部位常变動。

五、治疗

治疗原则是改善冠状動脉的血供和減少心肌的耗氧，同步防止心肌梗死和死亡。

（一）发作時的治疗

1.休息：发作時立即休息，症状即可逐渐消失。

2.药物治疗

（1）硝酸甘油：0.3～0.6mg，舌下含化，1～2分钟即開始起作用，约半小時後作用消失。

（2）硝酸异山梨酯：5～10mg，舌下含化，2～5分钟見效，作用维持2～3小時。尚有供喷雾吸入用的制剂。

（二）缓和期的治疗

1.生活方式的调整：调整饮食，戒烟限酒。调整平常生活与工作量；減轻精神承担；保持合适的体力活動。

2.药物治疗：改善缺血、減轻症状的药物。

（1）β受体阻滞剂：減慢心率、減少血压，減低心肌收缩力和氧耗量。

①本药与硝酸酯类合用有协同作用；

②停用本药時应逐渐減量，忽然停用有诱发心肌梗死的也許；

③低血压、支气管哮喘以及心動過缓、二度或以上房室传导阻滞者不适宜应用（喘的、慢的）。

（2）硝酸酯制剂：為内皮依赖性血管扩张剂，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心绞痛发作的频率和程度，增長运動耐量。

（3）钙通道阻滞剂：克制心肌收缩，減少心肌氧耗；扩张周围血管