神经外科重症管理专家共识 (2).ppt

(三)静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞两种类型。神经外科手术后患者DVT的发生率为19％～50％，肺栓塞发生率为1．5％～5％，不同类型神经外科疾病VTE的发病率各有不同，颅脑损伤患者DVT的发病率为20％，蛛网膜下腔出血患者为1．5％一18％，脑肿瘤患者为32％。1．高危因素：VTE高危因素包括：脱水；卒中、瘫痪；严重感染；制动；严重肺部疾病；激素避孕或替代疗法；心力衰竭和非活动状态；脊髓损伤；中心静脉置管；恶性肿瘤；外科手术和组织损伤；反复轻微外伤(身体接触的运动)；静脉功能不全等。并发第54页,共85页，星期六，2024年，5月VTE的原因除血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态等常规因素外，神经外科重症患者还有其特殊的高危因素，如手术时间长(4h)、糖皮质激素的应用、手术中脑局部释放促凝物质、术后偏瘫、长时间卧床及渗透性脱水等。手术时间4h可以使神经外科患者发生DVT的危险性增加2倍。建议使用风险评估检查表对每例住院患者或急诊就诊患者的血栓栓塞和出血的风险予以评估，风险和预防治疗的收益必须与患者商讨(C-3)。第55页,共85页，星期六，2024年，5月2．诊断方法：常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室检查。影像学检查主要包括多普勒超声、静脉造影等。实验室检查主要包括高凝状态检查及D．二聚体等检查。血浆D一二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺栓塞，故D．二聚体不升高，是除外肺栓塞的有价值指标之一。但D．二聚体单独检查的敏感性及特异性较低(C-2)。床旁彩色多普勒血管超声可以作为DVT的常规检查手段，静脉彩色多普勒超声检查是诊断DVT的金标准(A．1)，也是确诊可疑VTE的患者的首选(C．3)。初始扫描阴性或不能确诊，但存在临床可疑症状的患者或临床症状不能缓解的患者，应该重复超声检查(C-3)。必要时进行静脉血管造影。肺动脉CT血管造影(CTPA)是目前诊断肺栓塞的金标准。强烈推荐CTPA作为确诊肺动脉栓塞的首选第56页,共85页，星期六，2024年，5月方法(A-2)。对所有VTE患者进行全面的临床病史和检查，其目的发现促进血栓形成的潜在因素并评估抗血栓治疗是否合适(c一3。对血栓形成倾向的遗传因素进行测试(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V莱顿和凝血酶原G20210A)不会影响VTE的早期治疗，但不应该作为常规检查(A．2）3．预防及治疗：预防开始的时间越早越好，神经外科危重患者在NICU期间需要全程预防。预防方法目前有物理预防和药物预防。早期活动可以降低VTE风险，但是很多ICU患者常无法进行早期充分的活动。物理预防可以增加下肢静脉血流和(或)减少静脉血流的淤滞。物理预防包括问歇充第57页,共85页，星期六，2024年，5月气加压泵(IPC)和加压弹力袜，IPC可以明显降低DVT发生率。药物预防主要有普通肝素和低分子肝素两种方法。由于较大的出血风险或药物敏感性(如肝素可诱导的血小板减少症)，部分患者可能不适合肝素抗凝，这部分患者可选择新型的非肝素抗凝剂(例如重组水蛭素、阿加曲班)。对于那些不能使用任何抗凝剂的患者，应该放置下腔静脉滤器，以防止肺动脉栓塞在应用普通肝素和LMWH时必须考虑到有引起出血的危险，高危险因素包括活动性出血、获得性出血性疾病(如急性、肝功能衰竭)合用抗凝剂[如同时使用华法林治疗、12h内将行腰椎穿刺血小板减少(血小板85×109／L)、不受控制的收缩压(230／120mmHg或更高)]、未治疗的遗传性出血性疾病(如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危险因素之一的患者，不建议抗凝治疗，除非VTE风险大于出血风险。针对患者的临床表现、超声检查以及CTPA证实的VTE，应协同相关科室会诊，进行相应的治疗。第58页,共85页，星期六，2024年，5月4．神经外科中的抗凝治疗：对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成(A-1)，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通肝素)(B-2)。所有急性脑卒中患者应鼓励早期活动和摄人足够的水分，以防止DVT和肺栓塞发生。蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不应在动脉瘤没有破裂或即将手术的患者预防应用(A．3)。普通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24h后开始应用(A-2)。普通肝素和LMWH应该在颅内手术操作前后24h停用(A_2)。DVT预防的持续时间是不确定的，但是可以根据患者活动情况