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重症患者容量管理策略

重症患者往往存在容量不足或容量过负荷，且容量耐受区间变窄，越来越多的研究证实容量失衡会影响患者的预后。因此，重症患者的液体管理非常重要。液体管理是重症医学科日常工作中非常重要的一个环节，是维持患者血流动力学稳定的必要条件。休克患者由于有效血容量减少、心肌泵功能下降?、组织细胞氧代谢障碍、毛细血管通透性増加等多重复杂因素，非常容易出现急性心力衰竭、肺水肿，因此临床上补液的窗口往非常狭窄。?临床上补液量不足会导致肾功能损害，而补液过负荷则容易导致急性心、肺、脑功能不全，所以常常难以把握补液的剂量与速度。根据Frank-starling曲线可知，处于心功能曲线陡峭上升支部分时，患者对容量的反应性较好，而处于心功能曲线平台期的患者的容量反应性则较差，过量扩容会直接加重肺水肿。

基层医疗单位，由于条件限制，未能普遍开展有创性学流动力学检查或使用特殊监测如重症超声设备等，监测手段有限。在有条件的大医院，由于有创性监测本身也存在一些不足，比如价格昂贵、穿刺伤害、导管相关性感染、数据差异性较大等问题，并非全部患者都愿意接受有创性血动力学监测。故在缺乏有创性监测手段的情况下，应通过汇总患者的各项基础生命体征、检查结果、临床症状及体格检查等方面数据来分析患者的心肺功能负荷，判断患者的“扩容临界点”。

一、重症患者的容量失衡

重症患者由于病情危重，往往丧失或部分丧失对容量的主动调节能力；在容量不足时，可能无法喝水；而在容量过多时，可能因为急性肾损伤而尿量不增。不仅如此，更重要的是重症患者对容量改变的耐受性往往变得很差。如有的患者存在循环不稳定，液体稍微负平衡就可能加重休克；有的患者存在心衰或肺水肿，液体稍微正平衡或输液速度稍快就可能会加重呼吸困难。因此，重症患者的容量耐受区间变窄，能耐受的容量波动可能不超过数百毫升，容易出现容量不足或容量过负荷的情况。

容量不足会导致全身器官灌注不足，严重时可出现休克乃至多脏器功能障碍综合症。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代射产物的弥散，破坏组织结构，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，干扰了细胞之间的相互作用，从而可能引起器官功能障碍。如心肌水肿可能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难，脑水肿引起脑疝、组织水肿影响口愈合、甚至发生吻合口瘘，影响患者的预后。容量过负荷引起的腹腔压力高压及肾脏纤维囊内压力增高，可降低肾血流和肾小球滤过率，导致AKI持续加重，甚至最终难以恢复，并使患者死亡率增加。

二、重症患者的液体管理

从上文可以看出，重症患者无论容量不足还是容量过多都会导致多脏器损害加重，影响肾脏功能和预后。因此，重症患者的液体正平衡或者负平衡不仅仅是水多一点或少一点的问题。重症医师应该加强对患者液体的管理，把液体当成药物一样，严格把控液体的种类、剂量和输注速度，以改善患者的脏器功能和预后。恰当的液体管理离不开在血流动力学监测指导下制订动态、个体化方案。

1、液体平衡与容量失衡

重症患者的液体管理主要是对患者液体平衡的把控。如果液体平衡把控的好，则能够改善患者的容量失衡改善预后；如果液体平衡把控的不好，则可能加重已有的容量失衡，给患者带来不利的结局。

(1)液体正平衡与容量失衡：液体正平衡是指液体入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和。早期液体正平衡可有效改善组织灌注；但也应注意，重症患者长时间的液体正平衡易发生容量过负荷，导致心功能衰竭、肺水肿、器官功能障切记，1CU病死率除与脓毒症的发生率相关外，还与液体正平衡密切相关。?

(2)液体负平衡与容量失衡：液体负平衡是指患者的液体出量明显大于入量。对于心衰、ARDS、脑水肿等存在容量过负荷的患者，适度的液体负平衡有助于减轻患者的容量负荷，改善预后。但过度的液体负平衡常常伴随着有效容量的不足，易导致低血容量休克、再灌注损伤、电解质紊乱等。

2．重症患者液体复苏的阶段性??

休克患者的液体复苏通常可以分四个阶段进行，各阶段的液体平衡目标不尽相同。第一阶段—急救阶段：治疗目标是维持患者的生命体征。此阶段可能需要快速液体复苏，液体往往需要快速正平街，但需要在血流动力学监测下进行，注意液体复苏的度的把握。第二阶段—优化阶段：经过第一阶段的液体复苏，患者循环容量可能已基本稳定，需要在血流动力学指导下对容量进行微调，液体正平衡和负平衡均有可能，但幅度不宜过大。第三阶段—稳定阶段：患者的循环与容量进一步稳定，维持液体平衡状态，等待脏器功能恢复。第四阶段—降阶梯阶段：逐渐停用血管活性药物，组织内的水返回血浆，应使用利尿剂或增加血液净化的脱水率积极脱水，达到液体负平衡。应注意脱水的速度，避免导致新的低灌注发生。

二、重症血液净化对容量失衡的调控策略

当重症患者并发急性肾