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老年病4月份护理查房肝性脑病的护理

主讲人:张雪萍

参加人：全体护理人员

内容:肝性脑病的护理

一、病例介绍

患者裴庆荣，女，71岁，已婚，腹痛,烦躁一天入院。既往“肝硬化、脑

萎缩萎缩病史。查体:神志不清，心音低，心率90次/分，腹部平软，上腹部压痛,

无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。

心电图：窦性心律,T波平底，ST压低。头颅CT：1。右侧基底节及半卵圆中心

腔隙性脑梗死，右基底节软化灶；上腹部CT:1.肝脏体积略小、脾脏略大，肝硬

化不除外；2.胆囊壁略厚,胆囊炎可能；3.胆总管略宽；4。腹水.5。皮层下动

脉硬化性脑病。血淀粉酶正常,肝功能胆红素明显升高。心肌酶：肌红蛋白阳性。

CK-MB未见异常.初步诊断：1。肝硬化腹水脑病2.冠心病3.脑梗塞4.脑萎缩5

肝性脑病

二、定义

肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢

神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表为行为失常、意识障碍,甚至昏迷。

三、常见诱因

肝性胶病大部分是由各型肝硬化引起，也可由门体分流手术引起，小部分

见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病或暴发性肝功能衰竭。

另外还可见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等.肝性脑病尤其

是门体分流性脑病多有明显诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放

应水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，主要是

脑水肿，是本症的继发性改变。馒性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以

及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成A1zh65n曰n型星形细胞，

病程较长者则大脑皮质变薄,神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死．甚

至小脑和基底部也可累及。

四、临床表现

肝性脑病常伴脑水肿，可出现颅内压增高的临床表现。肝功能损害严重的

HE患者常有明显黄疸，出血倾向和肝臭，易并发各种感染，肝肾综合征等,使临

床表现更加复杂。为了观察脑病的动态变化，有利于早期诊断和处理及分析疗

效，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微

的精神改变到昏迷分为四期：

一期（前驱期）:轻度性格改变和行为失常,例如，欣快激动或淡漠少言，

衣冠不整或随地便溺.应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可见睡眠改变，多为

昼夜倒错。扑翼样震颤，亦称肝震颤可引出。检查方法：嘱患者两臂平伸,肘

关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开，可见患者手向外侧偏斜,掌指关节、腕

关节，甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。另外，嘱患者手紧握医

生的手一分钟，医生能感到患者抖动.病理反射多阴性。患者脑电图多数正常。

此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视.

二期（昏迷期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为扮演为主。前一期的症状加

重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算

和智力构图（如拱积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反

常也很常见。睡眠时间倒错明显,昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看

成一般精神病。此项患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉

挛等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变.患者可出现不随意运动及运

动失调。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大

部分时间，患者呈昏睡状态，但可以被唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志

不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥

体束证常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期):神志完全丧失，不能被唤醒。昏迷时，对痛刺激和不适体

位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

深昏迷时,各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性咀嚼、踝阵

挛和缺氧过度。脑电图明显异常.

五、辅助检查

1、血氨慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高，但急性肝性脑

病患者血氨可以正常.

2、脑电图脑电图不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义.肝性脑病患者典

型的脑电图改变为节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表现为δ波或三相波.每秒4～7次；

昏迷时出现高波幅δ波，每秒少予4次.

3、诱发电位多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。

4、心理智能测验方法简单、无需特殊器材，可作为肝