管道回填报验资料表格(精).pdfVIP

工序质量报验单

工程名称：河滨一号花园小区1期工程室外污水工程编号：Ａ3.5—

致：江苏地元项目管理有限公司（监理单位）

兹报验：

■1土方工程□2管道主体工程□3附属构筑物工程

□4□5□6

□7□8□9

□10□11□12

子分部/分项/检验批名称：沟槽回填部位：W81#～W85#污水

管道

验收时间：

本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且

资料完整，并呈报相应资料。

承包单位项目经理部（章）：

项目经理：日期：

承包单位签收人

项目监理机构签收人姓名及时间

姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：

1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时

间：

2

检查人：日期：

监理审查意见：

□可进行后续施工。

□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：日期：

注：1、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工

序施工。

2、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配

合。

江苏省建设厅监制

隐蔽工程检查验收记录

质检表4

年月日

工程河滨一号花园小区1期工程室施工标力建设集团

名称外污水工程单位有限公司

隐检隐检W81#～W85#

沟槽回填

项目范围污水管道

依据《给水排水管道工程施工

及验收规范》（GB50268—

2008）及设计图纸。

1、回填材料符合设计要求

符合设计要求与施工规范规

定。

隐检

2、沟槽无带水回填，回填

内容密实，管道的变形率无超设

计及规范要求，管壁无纵向

及

隆起，环向扁平及变形现

检查象。

情况3、回填压实度符合设计要

求符合设计要求和施工规范

规定。

4、回填高度达到设计要

求，表面平整，回填时管道

及附属构造物无损伤、沉

降、位移现象。

隐检内容已做完。

验

收

意监理工程师：年月日

见

处