附件11：安全责任承诺书.docxVIP

安全责任承诺书

____________学校：

您好！我是贵校_______年级________班级____________同学的家长。由于孩子出现心理问题，学校已经对他/她进行了一系列的干预辅导，后转介给校外心理专科医生，经医院诊断为__________________________，医生建议复诊，持续服药，家长陪伴并接受心理治疗。孩子目前的情况不适宜继续留校学习，学校强烈建议孩子暂停学业，由家长陪同监护，并定期带其接受心理治疗，辅以药物治疗，直至康复。

但经一家人商量，孩子和我们仍然希望继续留校正常学习。现特作如下承诺：

一、每周与班主任沟通_________的心理状况，定时复诊，家长负责__________安全；

二、退出学校住宿，家长陪读并照顾________生活起居，每天负责上下学接送；

三、若___________在校期间出现较大情绪及行为波动，家长立即到校接回并继续治疗直至状态稳定；

四、在此期间，如有任何意外情况发生，家长愿意自行承担相应责任；

五、监督__________遵医嘱按时吃药，如有异常立即就医；

六、监督__________及时复诊，如病情恶化，立即休学就医。

希望贵校予以批准，谢谢！

家长签名(父母双方)：

家长联系电话：

日期：年月日