区政府奖学金申请表.docxVIP

广西中医药大学赛恩斯新医药学院

自治区人民政府奖学金申请表

本人

情况

姓名

性别

学号

民族

政治面貌

入学

时间

身份证号

联系

电话

发放区政府奖学金银行账号

本人农行卡号：

开户行：

系专业班

家

庭

经

济

情

况

家庭

户口

A、城镇B、农村

家庭人

口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭

住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由（200字）：

申请人签名：

年月日

班级评议意见(100字)：

辅导员或班主任签名：

年月日

院系审核意见：

院系主管学生工作领导签名：

年月日

学校审核意见：

经评审，并在校内公示个工作日，无异议，现报请批准该同学获得自治区人民政府奖学金。

（学校公章）

年月日