原创力文档- 1、本文档共26页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
PAGE
PAGE26
（医疗机构名称）（医疗机构代码）
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省（区、市）市县电话邮编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编Email@QQ
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码入院情况□1.危2.急3.一般
入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日
住院期间是否告病危或病重□1.是2.否抢救次，成功次是否为疑难病例□1.是2.否
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院
病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码病理号
药物过敏□1.有2.无，过敏药物：死亡患者尸检：□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
0.未做1.符合
2.不符合3.不确定
诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□放射与病理□临床与病理□
随诊□1.是2.否随诊期限周月年
科主任主任（副主任）医师主治医师主诊医师
文档评论（0）