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太平洋健康险防癌险的健康告知

尊敬的客户，您好！

在购买太平洋健康险防癌险之前，请您仔细阅读以下健康告知事项。

请您如实填写以下问题，确保我们能够为您提供适当的保险计划。

一、个人基本信息：

1.姓名：____________________

2.出生日期：__________________

3.联系电话：__________________

二、健康状况：

1.您是否被诊断患有任何形式的恶性肿瘤（癌症）？

☐是☐否

2.您是否曾经接受过化疗、放疗、手术或其他癌症相关的治疗？

☐是☐否

3.您是否有家族中有人被诊断患有遗传性疾病或癌症？

4.☐是☐否

如果是，请提供相关疾病或癌症的详细信息：____________________

4.在过去的五年内，您是否曾就医、诊断、治疗或服用药物与以下

情况相关？

-结肠、乳腺、前列腺、肺、胃、肝、子宫颈等任何癌症类型？

☐是☐否

-任何恶性肿瘤的症状或体征？

☐是☐否

-肝硬化、艾滋病、白血病、淋巴瘤或其他免疫系统疾病？

☐是☐否

三、生活习惯和健康行为：

1.您是否吸烟？

☐是☐否

-如果是，每日吸烟量：__________________

2.您是否饮酒？

☐是☐否

-如果是，每日饮酒量：__________________

3.您是否参与危险性较高的职业、嗜好或运动项目？

☐是☐否

-如果是，请提供相关细节：__________________

四、其他声明：

我确认上述信息填写属实，我理解提供虚假信息可能导致保险无效或

索赔被拒绝。我同意保险公司有权根据需要要求我提供更多的健康证

明或检查。

签名：__________________

日期：__________________

请您如实填写上述健康告知事项，以确保您的保险权益得到充分保障。

如有任何疑问，请咨询我们的客户服务热线：__________________。

感谢您选择太平洋健康险，祝您身体健康！

太平洋保险有限公司

日期：__________________