医院医保管理制度模板范文 完整版完整版724580431.pdfVIP

一、总则

第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基

金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》

等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗保险定点医疗机构及工作人员。

第三条医疗保险管理工作应遵循以下原则：

1.公平、公正、公开；

2.依法、合规、高效；

3.服务参保人员，保障医疗保险基金安全。

二、医疗保险办公室职责

第四条医疗保险办公室负责全院医疗保险工作的组织、协调和监督管理。

1.负责宣传医疗保险政策，解答参保人员咨询；

2.负责审核参保人员就医费用，确保合规、合理；

3.负责与医疗保险经办机构沟通协调，确保医疗保险待遇的及时、准确支付；

4.负责对医疗保险定点医疗机构进行监督检查，确保医疗服务质量和费用合规；

5.负责建立医疗保险基金管理制度，确保基金安全。

三、医疗保险定点医疗机构职责

第五条医疗保险定点医疗机构应严格执行医疗保险政策，确保医疗服务质量和费

用合规。

1.负责做好医疗保险政策宣传，提高医务人员和参保人员的政策知晓率；

2.负责做好医疗保险患者的身份核实工作，防止冒名就医；

3.负责严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准；

4.负责做好医疗保险患者的医疗文书记录，确保医疗行为真实、准确；

5.负责做好医疗保险患者的费用结算工作，确保费用合规。

四、医疗保险费用结算

第六条医疗保险费用结算应遵循以下原则：

1.合规、合理、及时；

2.依据政策，严格审核；

3.保密、安全。

第七条医疗保险费用结算流程：

1.医疗机构接诊后，按照医疗保险政策对患者进行审核；

2.核实患者身份，确保医保待遇合规；

3.记录患者诊疗过程，确保医疗行为真实、准确；

4.按规定结算费用，确保费用合规；

5.定期向医疗保险经办机构报送费用结算报表。

五、监督检查与责任追究

第八条医疗保险办公室定期对医疗保险定点医疗机构进行监督检查，确保医疗服

务质量和费用合规。

第九条对违反本制度的行为，按照以下规定进行处理：

1.对违规医疗机构，责令整改，情节严重的，取消医疗保险定点资格；

2.对违规医务人员，依法依规进行处理；

3.对违规参保人员，暂停或取消医疗保险待遇。

第十条本制度自发布之日起实施，由医疗保险办公室负责解释。

注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。