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《广东省职工医疗互助保障计划》
互助金申请表
《广东省女职工安康互助保障计划》
互助保障
单位名称
名称
保单编号保费(元)保障期限
经办人联系电话手机号码
被保障人姓
性别身份证号
被名
保受益
障人
确诊医院确诊时间
人姓
信名
息
开户行名称银行账号户名
情况说明：单位证明
经办人签名：（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按疾病类型提供相应资料：
疾病类型应提供资料编号资料内容
1.被保障人身份证复印件
原发性癌症1、2、3、4、5
2.被保障人本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印
件
白血病3.同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的
1、2、3、4、5、7
骨髓瘤委托书
4.保单、所在名单页复印件(续保须提供上期保单、名单复印
尿毒症1、2、3、4、5、6、8
件)
颅内原发性5.广东省内国家认定的市、县级医院出具的疾病诊断证明、
1、2、3、4、5、6
肿瘤手术入院记录、出院小结、病理报告（CT报告）
6.广东省内国家认定的市、县级医院出具的手术记录
冠状动脉
1、2、3、4、5、67.广东省内国家认定的市、县级医院出具的骨髓报告、血液
旁路手术
报告
心脏瓣膜8.广东省内国家认定的市、县级医院出具的肌酐报告、血透
1、2、3、4、5、6
置换手术记录（3次）
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