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医疗质量检查及持续改进措施

医疗质量检查及持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心,优质的医疗质量必然产生良好的社会

效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发

展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量

管理制度和规范。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离

院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流

程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落

实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不

断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、

会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人

员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影

响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面

的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、

科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各

职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理

委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会

等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任

主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室

作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实

“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量

意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩

制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不

断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，

提出整改要求。1

（5）定期向全院通报医疗质量情况和重大医疗问题的处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，

提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理

委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，

分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工

资挂钩。

3、药事管理委员会：

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，

组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定

医院药品目录，并定期修订目录。

（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药

的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重

药品不良反应和药源性事故的处理。

（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻-醉-药品、精神药品和放射

药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

4、病案管理委员会：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书

写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

5、输血管理委员会：

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等