循证医学基础及发展情况.ppt

证据提供者(doer)证据应用者(user)确定临床问题++++++任务收集与评价文献正确地应用证据提供最佳证据专业基础与技能临床实践++++++临床流行病学研究方法（DME）++++临床统计学+++卫生经济学+++社会医学+++计算机技能++++技术力量团队力量个体循证医学实践的步骤三个方面、五个步骤。三个方面：①提出寻找什么证据；②如何发现证据；③如何利用这些证据。五个步骤：①确定临床实践中需要回答的问题；②检索相关的医学文献，寻找回答上述问题的证据；③相关医学文献的严格评价；④应用这些最佳证据，在临床中进行实施；⑤通过实践，提高临床学术水平。示例

(糖皮质激素治疗结核性胸膜炎疗效评价)

临床情景症状：发热、胸痛、呼吸困难入院诊断：结核性胸膜炎常规服药：利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺四联化疗和积极抽胸水病人情况：发热较高，年龄较轻，为减少毒性反应和胸膜增厚，考虑同时服用泼尼松？？？（住院医师？泼尼松不是要引起机体免疫功能下降吗？结核性胸膜炎使用泼尼松利弊如何？）《实用内科学》：糖皮质激素可以减少变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收，而且遗留胸膜粘连、增厚的机会也减少。1循证医学：在医疗实践中，有一些看似简单、合理，而且多年来被广泛应用的治疗方法，后来用设计严密的临床试验证明是无效甚至是有害的。2临床问题糖皮质激素是否能缩短结核性胸膜炎毒性症状，如发热的持续时间？01糖皮质激素是否能减少结核性胸膜炎胸水产生的量？减少后遗症，即胸膜增厚和粘连程度？02糖皮质激素是否能降低结核性胸膜炎的治愈率？增加痰结核菌的阳性持续时间？增加结核的复发率和病死率？03文献检索万方数据、中国期刊数据库、医学空间：结核性胸膜炎文献51篇，2篇涉及糖皮质激素治疗结核性胸膜炎，其中1篇为局部胸腔内注射使用。01MEDLINE：检索词pleuraleffusion,tuberculousORtb,steroidsORcorticosteroidsORprednisone检索文献45篇，筛选文献糖皮质激素治疗结核性胸膜炎3篇。02Cochrane图书馆：“糖皮质激素治疗结核性胸膜炎”的Meta-分析，利用的素材就是MEDLINE检索结果的3篇文献论文。03文献评价评价干预措施的有效性：临床试验，结果直接影响临床医疗的各种决策。国内发表的文献不尽如人意，检索到的2篇未设对照组。近10年，人们开始重视临床设计和开展高质量的临床试验。本次检索到的3篇文献，均属于RCT，所有病人采用相同抗结核治疗同时口服激素，对照组使用安慰剂。虽然样本小，但是都遵循随机、对照、盲法的原则，而且失访率低，因此结果比较可信。临床试验应该遵循随机、对照、盲法的原则。英文发表的论文大部分是20世纪50-60年代，目前运用的方法主要是根据这些文献。1958-1968年有关6篇文献中，均存在设计不当或错误，结果可信度差。12345文献结果临床症状与体征：1篇研究抗结核治疗7天，加用激素组病人的发热、胸痛、呼吸困难较安慰剂组似乎容易消失，但是统计学无差异（），而且治疗14天时两组病人症状完全消失。另1篇研究发现，整个随访阶段病人在改善症状（分别或合并评分）和增加体重方面无差异。胸膜增厚与粘连：治疗结束时两组的胸膜增厚与粘连发生率无差异。不良反应：少见。残留胸水：2篇研究中，使用激素有减少胸水的趋势。抗结核治疗结束，激素组仍存在胸水残留的病人少于对照组，但是统计学无差异。1篇研究表明，进行充分的肋间引流，对改善症状十分显著。肺功能：抗结核治疗结束时两组相比，用力肺活量（FVC）和肺总容量（TLC）测试结果无差异。其他：除个别病人失访外，全部病人获得痊愈。因为随访时间短，无复病人死亡和痰结核菌检查报告。123456结果应用结核性胸膜炎是我国最常见的感染性胸膜疾病，也是胸腔积液的主要原因。有报道内科住院病人中结核性胸膜炎占3.5%。结核性胸膜炎虽未经治疗，其胸水也可以在2-4个月自行吸收，病情随之恢复，常伴有胸膜增厚，部分病人可出现肺功能明显减退，而且随访5年约有43%-75%病人可发生肺