中医体质辨识评分表(33项)-简版.docVIP

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中医体质辨识量表

请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。

个人基本情况

姓名：性别：□男□女手机号码：

出生年月：年月日民族：

证件类型：□身份证□军人证□其他证件号码：

现病史：

□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□慢性肺系疾病□高脂血症□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□过敏性疾病□关节炎

□痛风□肾炎、肾病□高脂血症□其他______

问题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

1

2

3

4

5

(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

1

2

3

4

5

(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

1

2

3

4

5

(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

1

2

3

4

5

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）

1

2

3

4

5

问题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）

1

2

3

4

5

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

1

2

3

4

5

(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2

3

4

5

(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)

[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

1

(BMI＜24)

2

（24-25之间）

3

(25-26之间)

4

（26-28之间）

5

(BMI≥28)

(10)您眼睛干涩吗?

1

2

3

4

5

问题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

1

2

3

4

5

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

1

2

3

4

5

(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

1

2

3

4

5

(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）

1

一年＜2次

2

一年感冒2-4次

3

一年感冒5-6次

4

一年8次以上

5

几乎每月都感冒

(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2

3

4

5

问题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1

2

3

4

5

(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

1

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述原因都过敏

(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)

1

2

3

4

5

(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

1

2

3

4

5

(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

1

2

3

4

5

问题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(21)您皮肤或口唇干吗?

1

2

3

4

5

(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2

3

4

5

(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

1

2

3

4

5

(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2

3

4

5

(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1

2

3

4

5

问题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2

3

4

5

(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）

1

2

3

4

5

(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）

1

腹围80cm，相当于2.4尺

2

腹围80-85cm，2.4-2.55尺

3

腹围86-90cm，2.56-2.7