急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗.pptx

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗主讲人：

1CONTENTS溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理内容

未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡。早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤。缺血核心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)脑卒中是一种急症，时间就是大脑2

rt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator)阿替普酶3

1.阿替普酶与血栓上的网状纤维蛋白结合。2.阿替普酶将纤溶酶原活化成纤溶酶。3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解。4.作用完成后纤溶酶与?-抗纤溶酶结合，失去活性。阿替普酶﹠药物作用机理4

时间就是大脑(生命)，避免时间的延误卒中症状发生拨打急救电话急救车送达医院医生进行诊断神经科检查病史背景禁忌症检查利益/风险评估生命体征ECG/O2/实验室检查/静脉通知放射科准备CT病人进行颅内CT扫描未发现CT排除征兆确认卒中发病时间窗≤4.5小时开始溶栓家属知情同意病人延误到院CT检查发生延误家属知情同意耗费时间(30-40分钟)(10-20分钟)(10-30分钟)(10分钟？)5

筛查溶栓适应征1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状。2.症状出现3-4.5h以内。3.年龄≧18岁。4.患者或家属签署知情同意书。静脉溶栓适应症6

筛查溶栓禁忌征3h内溶栓禁忌征:1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等)。2．既往颅内出血史。3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史。4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术。6．近2周内有大型外科手术。7

筛查溶栓禁忌征7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8．活动性内脏出血。9．主动脉弓夹层。10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。11．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg。12．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况。8

筛查溶栓禁忌征13．24h内接受过低分子肝素治疗。14．口服抗凝剂且INR1.7或PT15s。15．48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)。16．血糖2．8mmol／L或22．22mmol／L。17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积1／3大脑中动脉供血区)。9

筛查溶栓禁忌征3h内溶栓相对禁忌症下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1．轻型非致残性卒中。2．症状迅速改善的卒中。3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)。4．颅外段颈部动脉夹层。5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)。10

筛查溶栓禁忌征6．近3个月内有心肌梗死史。7．孕产妇。8．痴呆。9．既往疾病遗留较重神经功能残疾。10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm）。11．少量脑内微出血（1-10个）。12．使用违禁药物。13．类卒中。11

筛查溶栓禁忌征4.5h内溶栓相对禁忌证(在3小时内相对禁忌证基础上补充如下)1.使用抗凝药物，INR1.7，PT≤15S。2.严重卒中(NIHSS评分25分)。中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-68212

老年人严重卒中症状轻微/症状迅速好转获益1获益1获益2==房颤心衰糖尿病既往卒中既往阿司匹林既往华法林======获益3获益4获益5,6获益5,6获益7INR1.7获益7=哪些患者可以从静脉溶栓中获益？

出院时不能直接回家高达28.3%。出院时不能独立行走高达28.5%。GetWithTheGuidelines-Stroke项目中有29200例患者仅仅因为轻型或神经症状迅速好转而未接受rt-PA治疗，结果预后不佳。轻型或神经症状迅速好转的卒中≠预后良好

西班牙研究：连续性纳入203例NIHSS≤5患者，119例给予rt-PA治疗，84例未溶栓，发现在矫正基线严重程度后，溶栓和3个月mRS降低1级呈显著相关性（OR2.66；95%CI1.49–4.74,p=0.001）。对轻微患者，溶栓治疗显著改善预后

来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P0.001；不合并房颤：OR=1.53，P0.001对房颤患者，溶栓获益与无房颤患者相当

良好预后（mRS0