双向转诊机制协议模板.docx

双向转诊机制协议模板

合同编号：__________

甲方（转出方）：

地址：

联系人：

联系电话：

乙方（转入方）：

地址：

联系人：

联系电话：

鉴于甲方为具备一定医疗条件的医疗机构，乙方为具备一定医疗条件的医疗机构，为更好地发挥医疗资源的作用，提高医疗服务效率，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，就甲方患者转至乙方进行治疗事宜，达成如下协议：

一、转诊范围

（1）患有乙方擅长治疗的疾病；

（2）需要乙方提供的特殊检查、治疗或手术；

（3）甲方不具备相应医疗条件或医疗设备。

2.乙方同意接受甲方向其转诊的患者，并为患者提供必要的医疗服务。

二、转诊流程

1.甲方在发现符合转诊条件患者时，应及时与乙方联系，告知患者病情及转诊意向。

2.乙方在接到甲方的转诊请求后，应在24小时内答复甲方，确认是否接受转诊。

3.乙方同意接受转诊的，甲方应协助患者办理相关手续，并将患者转至乙方。

4.乙方在接收患者后，应立即进行诊断和治疗，并及时向甲方反馈患者治疗情况。

三、转诊费用

1.患者转诊过程中产生的交通费用、检查费用、治疗费用等，由患者自行承担。

2.患者在乙方接受治疗期间，按照乙方的收费标准缴纳相关费用。

3.甲方应按照与患者签订的协议，收取患者在转诊过程中的相关费用。

四、保密条款

1.双方应对患者信息予以保密，未经患者同意，不得向第三方披露患者个人信息。

2.双方在履行本协议过程中，获悉的对方商业秘密、技术秘密等，应予以保密，不得泄露给第三方。

五、违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。

2.甲方未按约定向乙方转诊患者，或乙方未按约定接受转诊患者的，应支付违约金____元。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.双方应遵守国家的法律法规，履行社会责任，共同维护医疗市场的秩序。

七、附则

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：

一、附件列表：

1.患者病历资料

2.转诊申请表

3.转诊确认书

4.医疗费用清单

5.保险合同及相关文件

6.保密协议

7.法律法规文件

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定向乙方转诊患者，或乙方未按约定接受转诊患者。

2.甲方未按时支付患者转诊过程中产生的相关费用。

3.乙方未按时提供医疗服务，或未按约定向甲方反馈患者治疗情况。

4.双方未履行保密义务，泄露患者信息或商业秘密。

5.甲方未遵守国家法律法规，或未履行社会责任。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指具备一定医疗条件的医疗机构，作为转出方。

2.乙方：指具备一定医疗条件的医疗机构，作为转入方。

3.转诊：指甲方将符合一定条件的患者转至乙方进行治疗的行为。

4.转诊范围：指符合双方约定的转诊条件的患者范围。

5.违约行为：指违反协议约定，导致协议无法履行或造成对方损失的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.患者转诊过程中产生的交通费用过高，导致患者负担加重。

解决办法：甲方可以与交通部门协商，争取给予患者一定的交通优惠政策。

2.患者在乙方接受治疗期间，治疗费用超出预期。

解决办法：双方应提前明确治疗费用，并在协议中予以约定，避免纠纷。

3.患者对转诊决定不满，要求撤销转诊。

解决办法：双方应尊重患者的意愿，根据实际情况办理撤销转诊手续。

五、所有应用场景：

1.甲方医疗机构不具备治疗某种疾病的能力，而乙方医疗机构具备。

2.甲方医疗机构希望通过转诊，让患者得到更专业的治疗。

3.乙方医疗机构接收甲方转诊的患者，以提高自身的业务水平。

4.双方医疗机构在医疗资源、医疗技术方面存在互补关系，通过转诊实现共赢。