顽固性癌痛与阿片药物治疗.ppt

神经病理性疼痛发病机制神经源性疼痛的异位放电。损伤局部形成神经纤维瘤。Na＋通道上调，神经细胞兴奋性提高。甲基门冬氨酸（NMDA）受体上调，Ca＋2大量进入细胞，激活NO合成等产生过氧化物，促进神经细胞凋亡，加重神经损伤（蛋白激酶C依赖性）。目前研究集中外周机制和中枢机制。外周敏感化各种原因的神经损伤引起异位冲动异位冲动引发神经损伤部位和背根神经节细胞膜Na＋通道的密度增高被损伤的神经纤维自发放电,这些自发的异位冲动不断地传入脊髓,可引起和维持中枢敏感化。外周敏感化河豚毒（TTX）敏感Na＋通道：介导神经冲动在神经纤维上的传导；河豚毒不敏感Na＋通道：与感受器电位的产生有关。小剂量的利多卡因可选择性地阻断河豚毒不敏感的Na＋通道，抑制异位冲动的产生，从而发挥镇痛作用。大剂量的利多卡因对二者都有阻断作用。背根神经节可塑性病理改变伤害刺激引起组织结构改变和异常信号传导通路的形成。C和Aδ沉寂纤维活化。Aβ神经与C和Aδ神经形成异常突触联系，参与疼痛传递。交感神经与Aβ神经形成篮状结构，参与疼痛传递。上位中枢痛觉传导通路的再建。交感神经在神经病理性疼痛中的作用神经损伤后交感神经节后纤维发出侧枝，在背根神经节神经元周围形成篮状结构神经瘤内含有传导痛觉的（Aδ和C）纤维和交感神经的节后纤维；内含有P物质、CGRP等兴奋性神经递质。交感神经兴奋可易化或直接兴奋感觉传入神经元。这些发现可以解释为什么神经损伤后，交感神经兴奋引起或加重疼痛。添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题感神经对损伤感觉神经元的兴奋作用外周神经损伤后，交感神经向背根节内发芽，围绕背根节的细胞体特别是大细胞形成篮状结构。电镜发现，交感神经末梢和背根节神经元之间形成直接或间接的对合，形似突触。同样在神经损伤处，交感神经纤维数目明显增加。交感神经向背根节和损伤的神经内长芽。交感神经对损伤神经细胞和临近正常神经细胞的这种异位支配，使交感神经参与神经源性痛的形成。对感觉神经元异位支配外周神经损伤后，交感神经对感觉神经元的异位支配，使感觉神经元，特别是受损神经元的兴奋性增加，从而使传到脊髓背角的异位冲动增加。1几种不同的神经源性痛大鼠模型的研究证明，全身或局部应用酚妥拉明，能阻断自发或去甲肾上腺素诱发的放电，同时抑制痛觉过敏。2当神经损伤后，可暴露出神经纤维上的P0和P2蛋白，形成相应抗体，使神经纤维受到攻击；补体攻击神经纤维；T淋巴细胞侵入神经干并被激活，产生多种细胞因子，如白细胞介素II、肿瘤坏死因子等。细胞因子又刺激施万细胞（Schwanncell）和巨噬细胞产生炎症前细胞因子和活性氧簇，最终引起神经纤维脱髓鞘，纤维溃变，导致神经病理性疼痛。在病理性疼痛中的免疫机制中枢敏感化1883年Sturge提出切断神经前，最好先局部麻醉，以免切断神经引起的冲动传入中枢。1983年Woolf用动物试验证实，组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化（centralsensitization）。中枢敏感化初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变化是中枢敏感化的主要原因C纤维诱发电位的长时程增强（LTP）是一种“痛记忆”。该记忆是中枢敏感化和痛觉过敏的神经基础。疼痛的记忆和痛觉致敏谷氨酸是脊髓背角化学性突触传递的主要递质，谷氨酸受体有亲离子型谷氨酸受体和代谢型谷氨酸受体。亲离子型谷氨酸受体分为AMPA和NMDA受体。谷氨酸作用于AMPA受体引起Na＋通道的开放，导致Na＋内流，介导兴奋性突触传递。NMDA受体不参与正常的突触传递，NMDA受体通道开放引起Ca2＋内流，突触后神经元内Ca2＋升高。在海马有两种LTP，一种是NMDA受体依赖性的，另一种非NMDA受体依赖性的。阻断NMDA受体可防止LTP的产生。背角神经元的敏化改变突触前的刺激方式，可增强突触的效应，即相应地产生长时程增强效应(LTP)。在脊髓背角也能诱发出长时程增强效应，突触后Ca2+浓度和蛋白激酶活性的变化在LTP的发生过程中起着关键性作用。外周神经损伤后，脊髓背角在外周异位冲动的兴奋下，发生长时程增强效应，引起脊髓背角神经元的敏化。脊髓背角神经元敏化表现对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏反应阈值降低，属于低的正常范围的非伤害性刺激也能诱发反应：痛觉超敏感受野增大：牵涉痛自发性冲动发放增加：自发性疼痛兴奋性氨基酸(EAAs)和甲基门冬氨酸受体(NMDA)在脊髓背角神经元敏化中的作用单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。