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慢性病管理工作实施计划7篇

慢性病管理工作实施计划篇1

为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性

病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢

病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫

生服务项目》（20__版）服务要求，结合我市实际情况，制定本

实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的

慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，

有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进

行整理、更新；

2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登

记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管

理，提高规范管理率和控制率；

3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；

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①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随

访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、

饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼

吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等

进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知

识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康

生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标

1、高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压规范管理率≥90%

规范要求：

①档案记录（面访4次）

②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压

病例档案5份）具体数据如图所示（参考20__年数据）：

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2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者规范管理率≥90%

规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

①档案记录（至少4次面访）

②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血

压病例档案5份）

具体数据如图所示（参考20__年数据）：

3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%

三、具体实施方法

1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患

者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、

门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿

病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息

科进行统一汇总和筛查；

2、截止20__年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至

少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由

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各团队安排人员实施动态管理及维护。

慢性病管理工作实施计划篇2

（一）、任务目标

1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一

次血压和血糖。

2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档

案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，

糖尿病发现登记率应达2%以上。

4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完

整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治