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新冠病毒感染者居家隔离告知书及知情同意书--第1页

新冠病毒感染者居家隔离告知书及知情同意书

先生/女士：

（12

年月日到医院发热门诊就诊，诊断您是新冠病毒确诊患者、无症状、轻型），

根据国家最新疫情防控政策，属于可以选择居家隔离的人员，居家隔离期间请注意以

下事项：

一、家居环境要求

居家隔离期间尽可能在独立的房间居住，单独就餐，使用独立卫生间，避免或减

少和家人接触。

二、自我管理要求

L居家隔离期间应当每天早、晚各进行1次体温测量和自我健康监测，无症状无

需用药，如出现发热、咳嗽等症状，可进行对症处置或口服药治疗。如有需要可联系

基层医疗卫生机构医务人员或通过互联网医疗形式咨询相关医疗机构。

2.居家治疗人员服药时，须按药品说明书服用，避免盲目使用抗菌药物。如患有

基础疾病，在病情稳定时，无需改变正在使用的基础疾病治疗药物剂量。

3.生活方式上，要严格做好个人防护，勤洗手，勤消毒，保证充足睡眠，不熬夜，

多饮水，均衡饮食，适量活动，经常开窗通风。

4.患病期间，单间自我隔离，不外出，拒绝一切探访，不与家人共用厕所，家庭

成员采用非接触方式传递交接物品，做好戴口罩、勤洗手、多通风等各项个人防护措

施。

5.出现以下情况一定要及时就诊或复诊（可自驾车、或向社区村联络员求助等方

式，转至相关医院进行治疗）：

1）经药物治疗后体温仍持续高于38.5C,超过3天；

2）呼吸困难、气促、胸痛、嗜睡、频繁呕吐、剧烈腹泻等；3）儿童除以上表现外

出现嗜睡、抽搐、拒食、喂养困难、鼻翼扇动、紫外、持续腹泻或呕吐等；

4）孕妇出现头痛、头晕、心慌、憋气等症状，或出现腹痛、阴道出血或流液、胎

动异常等情况；5）原有基础疾病加重，如控制不佳的心脑血管疾病（含高血

压）、慢性肺部疾病、糖尿病以及慢性肝脏、肾脏疾病失代偿状态等；

6）出现任何不能耐受的不适症状。

6.患病期间要遵医嘱，不要轻易相信及使用网络、民间药方，以免给您造成不必

要的伤害。

7.有以下情况之一，一旦有任何症状加重，更要引起高度重视：

1）大于60岁老年人；

2）肿瘤，长期服用激素，由于器官移植等原因使用免疫抑制剂等；

3）重度肥胖；

4）晚期妊娠和围产期女性；

5）重度吸烟者。

三、结束居家治疗的条件

如居家治疗人员症状明显好转或无明显症状，自测抗原阴性并且连续两次新冠病

毒核酸检测Ct值235（两次检测间隔大于24小时），可结束居家治疗，恢复正常生

活和外出。

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本人慎重考虑后决定自愿居家隔离并郑重承诺：

一、不乘坐公共交通工具，返回住处后立即向所在社区报备。

二、根据相关防控要求配合工作人员完成核酸检测、抗原自测和结果上报。

三、遵守居家隔离要求。

四、居家隔离期间做好自我健康监测。

五、已告知家人相关信息，共同居住者和/或陪护人员均自愿共同遵守居家隔离医学

观察相关管理要求。

六、期间如遇国家或地方防疫政策调整，自觉遵守所有适用防疫管理规定。

七、确保通讯工具畅通，密切关注疫情防控有关信息，及时如实填报有关信息，按照

规定配合做好流调等各项疫情防控工作。

八、已知悉社区防疫工作小组成员的姓名及联系电话，如遇生活、病情需要，及时联

系相关工作人员。

九、如有任何症状加重，及时就诊或复诊。

十、如违背承诺，自愿承担相关法律责任。

本人已收到医院离院告知，并承诺落实防控指引。

患者姓名：（身份证：）承诺人：（与患者关系：）