陆生野生动物现场调查核实登记表(人身伤害).pdfVIP

陆生野生动物现场调查核实登记表（人身伤害）

受害人姓名性别出生日期

详细地址身份证号

发案过程

受伤害情况

调查人签名日期

住院时间医院名称治疗结果

人身伤害医疗

救治费

认定的医疗救治费用①

是否部分或完全丧失劳动能力评残鉴定

人身损害补偿

首次认定劳动能力鉴定费②

费

认定人身损害补偿费③

认定的总费用

（①+②+③）

负责人：

审核人：

县级林业行

受害人签名

政主管部门

经办人：

签章

（盖章）

年月日

年月日

陆生野生动物现场调查核实登记表（财产损失）

受害人姓名性别出生日期

详细地址身份证号

受伤害情况

调查人签名日期

种类

损毁农作物、数量

经济林单价

小计

种类

财产受损害情

数量

况死亡禽畜

单价

小计

其他财产受损

情况

损毁的农作物补偿费损毁的经济林木补偿费

认定补偿费用

死亡畜禽的补偿费其他财产受损害补偿费

情况

总计

负责人：

审核人：

县级林业行政

受损人签名

主管部门签章