科室医疗质量评分标准.docVIP

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一、临床科室医疗质量检查评分标准

重点要求

检查方法与检查内容

扣分

依据

得分

1、医疗质量和医疗安全的核心制度

（28分）

）

1、医疗质量和医疗安全的核心制度

（28分）

1.1核心制度知晓情况（5分）

抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。扣完为止

1.2首诊负责制（3分）

1.2.1（2分）抽查医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握扣1分，概念不清、掌握不全扣0.5分；扣完为止

1.2.2（1分）抽查一位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣0.5分。扣完为止

1.3查房制度（2分）

抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无科主任或主治医师查房记录，每份扣1分；科主任查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；科主任每周查房少于1次的，发现1次扣1分。扣完为止

1.4疑难病例讨论制度（2分）

抽病房疑难病例讨论本，检查当月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例每项扣1分。扣完为止

1.5术前讨论制度（1分）

抽查外科系统2个病房二级以上手术的术后运行病历各1份。无术前讨论的，每例扣1分；术者未参加讨论的，每例扣1分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。扣完为止

1.6死亡病例讨论制度（5分）

1.8.1（2分）抽查当月死亡病例1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分;1.8.2（3分）抽查各科室的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。扣完为止

1.7交接班制度及科室10大本检查（10分）

参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣1分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查各科室的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.5分；早晚交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分。科室10大本记录不全面每本扣1分，缺10大本的每本扣2分，扣完为止。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分

实得分

实验

室生

物安

全和

质量

控制。（100分）

1、（16分）单位建立生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度,缺少1项制度扣2分；

2、（18分）检验科管理制度完善；临床实验室工作制度；各级人员岗位责任制度；标本送检核对及拒收制度；仪器管理制度；试剂采购管理制度；检验报告审核制度；急诊检验制度；危急值报告制度；检验报告差错事故登记处理制度；值班制度；消毒隔离制度；废物处理制度。上述各项每发现一处不合格扣2分

3、（12分）配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分；

4、（11分）建立实验室人员档案管理系统；并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，上述各项每发现一处不合格扣1分；检查辅助科室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣1分；无抢救设备的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全