急性脑卒中的介入治疗.pptVIP

病例三查体：122/60mmHg，浅昏迷，心律绝对不齐，右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔3.5mm，对光反射迟钝。肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。头颅MRI：1.右侧小脑半球及蚓部急性脑梗塞；2.胼胝体、桥脑、双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞。院前急诊CTDWIADCFLAIRT2院前急诊MRI急诊MRA处理措施诊断为急性小脑梗塞，责任血管为基底动脉入NCU，完善急诊常规抽血化验。给予rtPA静脉溶栓，并同时沟通介入治疗。静脉溶栓历时1小时，患者症状改善不明显。此时已经介入手术上台。支架取栓，从股动脉穿刺到血流开通，历时35分钟。病人术后当晚神志转为清醒。治疗前机械取栓后术后第三天复查MRI病例三临床思考在条件允许的情况下，院前急诊行MRI+MRA检查为后续的静脉溶栓和血管内治疗提供了方向和风险评估。后循环闭塞一旦发生危险程度极高，根据最新的急性缺血性脑卒中血管内治疗指南，介入机械取栓可在24小时内进行，因此在静脉溶栓的基础上，需要更加积极采取桥接血管内治疗。病例四患者张××，女，28岁。主诉：四肢无力9小时，加重6小时病史：9小时前患者睡醒后出现四肢无力，尚能行走，行走不稳，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，6小时患者出现失语，肢体无力加重，急至港区医院治疗，急查头颅CT未见明显异常。患者症状未见好转，意识逐渐加深，急转我院。急性脑卒中的介入治疗郑州市第一人民医院马旭东脑卒中的目前概况超过肿瘤和心血管，成为中国人健康第一杀手。急性缺血性卒中（AIS）约占所有卒中的80%。发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。静脉-动脉桥接治疗或直接介入治疗是新理念单纯静脉溶栓的局限性时间的延迟：5小时对于城市生活圈的患者不容易实现，农村更难。患者或家人意识淡漠造成就诊时间延迟。院内流转速度，没有卒中中心绿色通道的医院会造成再次延迟。大血管闭塞：颈内、大脑中、基底动脉往往令静脉溶栓束手无策，大脑中动脉M1段溶通率约为30％，颈内动脉溶通率仅为6％。存在禁忌症的情况。介入治疗的补充手段动脉溶栓机械取栓血管成形AIS介入治疗的适应症年龄18岁以上。CT排除颅内出血。影像学检查证实为大血管闭塞。动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞24h内。机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。AIS介入治疗禁忌症（参考静脉溶栓）01活动性出血或已知有出血倾向者。02CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。03血小板计数低于100×109/L。04严重心、肝、肾功能不全或血糖难以控制。05近2周内进行过大型外科手术。06近3周内有胃肠或泌尿系统出血。07药物无法控制的严重高血压。08预期差。患者的筛选发病3小时内NIHSS评分≥9分，或发病6小时内NIHSS评分≥7分，高度提示大血管闭塞。实施介入治疗前，推荐尽量使用无创影像检查（CTA、MRA）明确有无大血管病变。但在不明显延长时间的前提下。不推荐影像学提示大面积脑梗死的患者，梗死体积≥70ml，或梗死区域＞1/3大脑中动脉供血区。此条主要从功能预后考虑。单纯高龄的大血管闭塞的患者可以选择介入治疗。病例一患者马××，男，67岁主诉：意识不清1小时余病史：1小时余前在室外活动时突然出现站立不稳，随即瘫倒在地，并意识不清，呼之不应，无发热、呕吐及肢体抽搐等，急诊入院，头部CT未见明显异常，同时由我院卒中小组人员会诊，急行头MRI+MRA示左侧脑室旁及左侧半卵圆中心急性梗塞、左侧大脑中动脉闭塞。病例一查体：神志浅昏迷，稍烦躁，鼾声呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左侧凝视，鼻唇沟对称，伸舌不合作。左侧肢体刺激定位，右侧肢体刺激无运动，肌力检查无法合作，四肢肌张力可，双巴氏征阳性。CTMRI_DWI院前急诊检查院前急诊检查MRI_T2MRI_FlairMRA卒中小组评估CT：排除脑出血，未见脑组织低密度。MRI：DWI左侧放射冠区高信号，提示新发梗塞，T2和Flair在此区域未显示高信号，提示处于超早期。MRA：左侧大脑中动脉闭塞。患者症状的定位、定性特点和影像学吻合。经过评估需要静脉溶栓。同时准备急诊脑血管造影，必要时机械取栓术。取栓前第一次取栓第二次取栓手术次日复查病例一临床思考03此病人的责任血管机械取栓后未见到原位狭窄，考虑病因为栓子脱落急性栓塞。02静脉溶栓和介入治疗应同时进行准备，需要一个完备的团队及良好协作