脓毒症及脓毒性心肌病患者的心率控制2024（全文）.docVIP

脓毒症及脓毒性心肌病患者的心率控制2024(全文)

根据最新定义，脓毒症(Sepsis)是宿主对入侵病原体的反应失控而导致危及生命的器官功能障碍。心脏是脓毒症的易损器官，心功能不全是患者死亡的危险因素。脓毒性心肌病(SCM)是由脓毒症导致的以急性心功能不全和(或)心律失常为主要表现的可逆性心肌抑制或心肌损伤，其他命名包括脓毒症诱发的心功能异常脓毒性心肌损伤脓毒性心肌抑制,早期还有感染中毒性心肌炎脓毒性心肌炎等。由于脓毒症及其所诱发的心功能障碍的病理生理机制尚未完全明确，而此类心功能障碍又有其独特性，故以SCM命名较为妥当。

脓毒症患者一旦并发SCM,病死率明显升高。在脓毒症患者中，约44%出现心功能障碍，其病死率约为70%,而未出现心功能障碍患者的病死率仅为20%。虽经不懈努力，但SCM的预后仍未能根本改善。因此，早期识别并积极寻求有效的治疗措施，对改善脓毒症患者的预后有重要意义。

心动过速是脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)患者的重要临床表现，也是重症患者院内死亡的独立危险因素，近年来受到广泛重视。

伊伐布雷定是窦房结起搏细胞超极化激活的环核苷酸门控通道(HCN)的特异性抑制剂，通过与HCN通道特异位点的结合抑制起搏电流Ih(亦称奇异电流If)发挥心率依赖性心率减慢(HRR)作用，使心室舒张期延长，心室充盈改善，而不伴负性肌力作用，也不降低外周循环阻力。β受

体阻滞剂具有包括HRR作用在内的多重效应，在脓毒症及MODS的治疗中有一定价值，但由于负性肌力和血管扩张的作用，使β受体阻滞剂在治疗脓毒症诱发的心功能不全、血流动力学不稳定时受到极大限制。伊伐布雷定作为高选择性的HRR药物，在众多有关心力衰竭(心衰)治疗的随机对照研究中已凸显其优势，故以其治疗脓毒症及SCM备受关注。初步研究显示，伊伐布雷定可显著降低脓毒症患者的心率，增加心室每搏量

(SV),提高心室射血分数(EF),改善血流动力学。此外，动物实验研究显示，伊伐布雷定还具有改善微循环、拮抗炎症反应的作用。

现就脓毒症及SCM患者的心率控制(指将脓毒症患者窦性心动过速的心率降至适当范围，不涉及脓毒症诱发的心室纤颤、折返性心动过速等)和伊伐布雷定的作用进行综述。

1心动过速与脓毒症及SCM

SCM的诊断至少应具备：

①心肌内在的收缩力下降；

②液体反应性下降；

③对心动过速不耐受，正常情况下，随着心率的加快心排血量增加，SCM

时相同的心率却使心排血量降低；

④心衰的可逆性，若患者得以存活，心功能在7～10d后逐渐恢复；

⑤除外冠状动脉(冠脉)狭窄所致的心肌缺血。

由于对SCM的认识尚不充分，目前对SCM在脓毒症中的地位尚存争议。

汪宗昱等的研究表明，SCM可直接导致左室收缩功能降低、左心室扩大，但不引起心排血量降低，不影响其他器官功能，也不会增加患者病死率。因该研究未充分评估心脏前后负荷，单纯以EF作为SCM的诊断标准，亦未充分考虑脓毒症时可能发生的左心室-动脉脱耦联，极可能导致SCM的漏诊。Werdan等曾提出后负荷相关心功能的概念(ACP),并进行了临床研究，结果显示，ACP能更可靠、更敏感地诊断SCM,并能在一定程度上反映心功能的受损程度。

人们对脓毒症患者发生的心动过速历来重视不够，认为心动过速只是脓毒症的一种代偿反应。

迄今为止，只有几项小规模研究关注到脓毒性休克时心动过速与病死率的关系，这些研究表明，心率相对较低或入住重症监护病房(ICU)后24h内心率下降者存活率较高，反映血流动力学已改善，入住ICU后0～24h心率未下降者的病死率增加。

Azimi等观察到，即使患者血流动力学稳定，若心率仍持续加快〔至(102±6)次/min],后续24h仍需加大去甲肾上腺素的使用剂量。另一项对48例脓毒性休克患者的研究显示，若患者在入ICU时心率106次/min,24h后心率95次/min,或在24h内心率降低18次/min以上，其预后较好。

对部分脓毒症患者，即使已给予积极的液体复苏，其心率仍持续加快，行动态心电图检查发现，此类患者的心率变异性显著降低，提示存在自主神经功能不全。

现在认识到在SCM或MODS中，心动过速不仅是预后不良的标志，还是预后不良的危险因素，即心率加快本身即可导致病死率的增加。

Hoke等对89例脓毒症或非脓毒症所致MODS〔急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥20分]患者的研究发现，与心率90次/min者相