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手术分级管理制度

一、目的：

为进一步规范我院手术分级管理，保障医疗安全，提高医疗质量，

根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康令第1号）、广

东省卫生健康委《关于医疗技术临床应用管理的实施细则（试用）的

通知》、《医疗机构手术分级管理办法》（卫办医政发〔2012〕94

号）等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、定义

本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人

体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植

入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治

疗措施。

三、标准

（一）手术分级

按照《卫生部手术分级目录（2011版）》，根据手术的复杂性、

风险性和技术难易程度不同，将手术分为四级（包括介入、腔镜等各

种微创手术以及限制类医疗技术）：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难

度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行

考量，包括：

技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手

术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。

手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要

并发症发生率等。

（二）医师分级

根据手术医师取得的卫生技术资格及其受聘职称，将依法取得执

业医师资格的手术医师分为7级：

1、低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满3年，或硕士

生毕业从事住院医师工作不满2年者；

2、高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士

生毕业从事住院医师工作2年以上者；

3、低年资主治医师：担任主治医师工作不满3年，或临床博士

生毕业从事临床工作不满2年者；

4、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士

生毕业从事临床工作2年以上者；

5、低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满3年者；

6、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者；

7、主任医师。

（三）各级手术医师权限范围

根据手术医师取得的卫生技术资格、聘任的专业技术岗位和手术

技能，对医师进行临床应用能力技术考核，并授予相应的收权限。

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握

一级手术；

2、高年资住院医师：可主持一级手术，在上级医师指导下进行

二级手术；

3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师指导下进行

三级手术；

4、高年资主治医师：可主持三级手术，并在手术资格授权范围

内的上级医师指导下进行四级手术；

5、低年资副主任医师：可主持部分四级手术，在手术资格授权

范围内的上级医师指导下进行难度较大的四级手术；

6、高年资副主任医师：可主持四级手术，独立完成难度大的四

级手术；

7、主任医师：除主持四级手术外，根据医院相关规定开展高难

度的医疗技术新项目。

四、授权管理

（一）手术资格授权的基本原则

1、手术授权具体到手术项目；

2、授权时应重点考查手术医师的实际能力，能力特别强的经逐

级审批可越级授权，能力差的降级授权；

3、手术医师申请某项新的技术资格时，应在上级医师（指具备

该项手术资格的医师）指导下成功完成一定例数，且手术过程操作规

范、器械和设备试用熟练、没有重大手术并发症，方可提出准入申请。

（二）授权审批流程

1、个人提出申请：当手术医师自评某项手术达到准入条件时，

应填写“手术医师手术权限申请表”“手术医师定期能力评价与授权

或再授权表”，提交申请表到所在科室诊疗技术评价小组（可由科室

质量管理小组中的医师组成）。

2、科室进行考核：所在科室接到申请后，应及时组织科室诊疗

技术评价小组对该医师进行考核和评价，并将考核评价意见如实填

写，由指导该项手术开展的上级医师和科主任签字确认后连同相关材

料一并提交