癌症疼痛评估与治疗-聂军.pptVIP

当出现①极为顽固的呕吐和肠梗阻，不宜口服②尽管用几种口服阿片类药物达到中毒剂量仍不能取得镇痛效果③几种口服药有不可承受的毒性④对麻醉药剂量要求太大，口服无法满足可考虑选用其它给药途径，如经直肠给药或经皮肤给药但起效相对缓慢阿片类药物和非阿片类药物均可经直肠给药可以放在造瘘口或类似的瘘口中在不能口服时，这是一种比较容易使用的给药途径此法安全、经济、有效DCBAE直肠给药01腹泻02肛门/直肠有损伤或炎性病变；合并血小板减少、粒细胞减少03由于某种原因不能将药物栓剂置入直肠04病人不愿意受直肠给药下列情况不适易直肠给药需要迅速增加镇痛药剂量的病人每次达到所需要的剂量即引起较大副作用的病人需要片剂数量较多的大剂量口服药物的病人谵妄、意识障碍、木僵或其他精神状态改变，考虑到药物有可能误吸到肺部而被禁忌口服用药的病人患有严重的咽下困难或吞咽障碍的病人持续恶心、呕吐的病人注射用药药物吸收不规则01注射本身会引起疼痛，而且用药不方便02应该尽量避免使用03肌肉注射用药镇痛作用迅速较肌肉注射更简单且疼痛较轻但注射药量有限注射部位易出现硬化、刺激等并发症使用不是很方便目前国外多应用持续皮下注射用药皮下注射用药无药物吸收的延迟1止痛作用起效最迅速2注射疼痛少3用药及时，有效性高4几乎所有阿片类药物均可经该途径给药5不受注射液体量的限制6但每一次静脉给药后其作用持续时间较短，需要连续给药才能达到持续性止痛作用7可能出现静脉炎、药物外渗的并发症8输液泵昂贵9使用不方便10静脉注射用药皮肤用药用于疼痛相对稳定病人的维持用药一次用药维持作用时间较长使不能耐受吗啡的病人能在门诊使用强阿片类药物使用很方便不需注射和输液就能持续给阿片类药物副作用不象口服给药可很快被逆转很难快速调整剂量起效相对缓慢可使病人保持自己的独立性可以满足病人控制瞬间发作的疼痛可让病人根据自己的需要而增减镇痛药的剂量可口服给药也可用一个小药泵将药物经静脉或经硬膜外注射给药禁用于过度镇静及精神恍惚的病人病人自控用药（PCA)临床手术后镇痛与注射给药相当，且血药浓度与剂量成正比吸收快，能达到全身治疗的作用肺部用药1属于创伤性给药方法2在作用点（脊髓阿片受体）最近处发挥效力，使用的吗啡剂量更小些3当病人出现顽固的难治性疼痛，或出现不能忍受的其它途径给药的不良反应时，可以考虑采用此方法4对内脏、神经性疼痛的疗效好5可同时配合局部用药脊神经用药置管部位有感染问题呼吸抑制的危险性较大，而且可能出现较晚，需严密监视对于那些需要全身性的、大剂量的阿片类药的患者效果并不好易出现瘙痒及尿潴留给药需要使用特殊的无防腐剂药物剂型要求条件高，长期应用风险较大、价格较昂贵可能比口服或直肠给药更快产生耐药性（？）盐酸吗啡转换美施康定滴定方案第1日固定量：盐酸吗啡10mgQ4h，疼痛无/很少缓解者，于两次给药中间给解救量盐酸吗啡5mgQ4h次日总固定量：前日总固定量+前日总解救量，分6次口服（即Q4h）。次日解救量为10%当日总固定量同第2日调整方法继续调整盐酸吗啡用量直到疼痛持续稳定在4级以下将疼痛稳定所需的盐酸吗啡总量等量换成美施康定，分2次应用即：Q12h，若疼痛加剧,仍以10%的总固定量作为解救量来应用盐酸吗啡以前日调整方法调整美施康定用量，直到疼痛稳定在4级以下或完全消失，此时所需稳定美施康定用量为稳定用量，可较长期应用维持美施康定用量，长期应用3124第1日：美施康定30mgQ12h次日疼痛若无/很少缓解，则美施康定按30-50%剂量逐渐递增疼痛持续稳定在4级以下美施康定滴定方案阿片类药物的副作用及其处理01最常见的是便秘、恶心和呕吐副作用报道较多的药物是吗啡和美沙酮副作用的反应个体差异性大，应在治疗时密切观，对一些不可避免的副作用加以预防性治疗01是使用阿片类药物最普遍发生的并发症1几乎人人都要发生，或早或晚2由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成3应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻剂以预防便秘4导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇），通便灵，麻仁润肠丸5多食用富含纤维的蔬菜和水果6便秘在部分癌痛病人中是一种较主要的反应01刺激脑干化学感受器、胃排空延迟、继发便秘引起02很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐03若反应