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邯郸市永年区中医院心衰患者登记表

姓名

性别

年龄

身份证号

住院号

类型：

¨门诊¨住院

患者职业

文化程度：

家庭住址：

联系人

手机号码：

生活方式

饮酒情况：¨从不¨既往¨现在吸烟情况：¨从不¨已戒半年¨戒烟不到半年¨偶尔抽烟¨每天抽烟

病史

初诊心力衰竭的时间：

前12月是否曾因心衰恶化而住院：

¨是¨否

近一年住院次数（含本次）：

本次住院时间：出院时间：

最近一次住院时间：出院时间：住院原因：¨心衰恶化¨新发心衰¨常规随访¨其它

心力衰竭的主要原因-单选：¨冠状动脉疾病¨高血压¨扩张型心肌病¨瓣膜疾病¨其它

本次最主要诱因–单选：¨治疗依从性差¨心律失常¨失血或贫血¨感染¨冠状动脉疾病¨入量过多

¨劳累¨应激¨妊娠¨高血压¨肾功能异常¨肺栓塞¨甲亢¨其它

心房颤动/扑动：¨阵发性¨持续性

CRT-D：

埋藏式心脏复律除颤器(ICD)：

CRT-P：起搏器：卒中：TIA：糖尿病：外周动脉疾病：

心肌梗死：¨急性¨陈旧性

冠状动脉搭桥术：

经皮冠状动脉介入治疗：

血脂异常：高血压：哮喘：COPD：慢性肾病：抑郁：

甲状腺功能异常：¨甲状腺功能减退¨甲状腺功能亢进恶性肿瘤：

现状况

1、乏力与疲劳：¨无¨轻度¨明显¨严重¨不适用2、气短/呼吸困难：¨无¨轻度¨明显¨严重¨不适用

3、自理情况：¨能够自理¨穿衣、洗澡部分困难¨无法自行穿衣、洗澡

4、活动能力：¨无受限¨降低¨卧床5日常活动：¨无困难¨存在一定困难¨不能正常进行

6其它躯体不适（包括疼痛）：¨无不适¨轻度不适¨严重不适9、充血性心力衰竭症状：¨是¨否

7、焦虑/抑郁：¨无焦虑和抑郁¨轻度焦虑或抑郁¨严重焦虑或抑郁8、生活质量自评：（1-100分）

体格检查

生命体征

1.体重：kg2.身高：cm3.坐位动脉血压(收缩压/舒张压)：/mmHg

4.静息心率(手数测量)：次/分5.外周血氧饱和度：%6.肺啰音:¨是¨否

7.颈静脉压升高体征（颈静脉充盈）:¨是¨否8.外周性水肿:¨是¨否9.第三心音:¨是¨否

10.外周低灌注体征:¨是¨否

出院前的

检测结果

1.空腹血糖：mmol/L2.HbA1c：%3.血清肌酐：μmol/L4.血红蛋白：g/L

5.钠：mmol/L6.钾：mmol/L7.尿酸：μmol/L

8.1总胆固醇：mmol/L8.2低密度脂蛋白：mmol/L

9.BNP：mmol/L¨门诊检查值¨住院检查值

10.NT-proBNP：pmol/L¨门诊检查值¨住院检查值11.MR-proANP:pmol/L

12.最近1个月的ECG：¨做¨未做13.最近1个月的UCG：¨做¨未做14.6分钟步行试验：¨做¨未做

出院情况

患者去向：¨医嘱离院¨医嘱转院¨死亡¨自动离院¨其它