全国城市中医药社区卫生服务现状及发展对策研究调查问卷Ⅲ.pdf

附件3

全国城市中医药社区卫生服务现状及发展对策研究

调查问卷Ⅲ

(社区卫生服务中心/站填写)

单位

联系人

联系电话

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E—Mail

填表日期2004年_________月________日

社区卫生服务中心/站负责人_______________(签字盖章)

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基本情况

1.1本机构是:

(1)社区卫生服务中心(2)社区卫生服务站

1.2注册名称是_________________________

第二名称是(若没有就填“无”)____________________________

第三名称是(若没有就填“无”)____________________________

1.3是否取得医疗机构执业许可证?

(1)是(2)否

1.4是否为独立法人?

(1)是(2)否

1.5建立时间:___________年_________月(以卫生行政部门批准成为社区卫生服务机构

的时间为准)

1.6服务半径:___________________公里

1.7所辖社区内的服务人口数为_________人，其中60岁以上人口_____

1.8主办单位

（1）卫生行政部门（2）中医院(3)综合医院（4）其它

1.9是否为城镇职工基本医疗保险定点机构

(1)是(2)否

2.房屋设备

2.1业务用房使用面积______________平方米

其中中医药业务用房面积______________平方米

2.2业务用房来源:

(1)政府全部提供(2)政府部分提供(3)本单位自购(4)租用(5)其它

2.3基本设备(请在具备设备的方框内打“√”)

口心电图机口洗胃器口电动吸引器口呼吸球囊

口气管插管口冲洗车口妇科检查床口万能手术床

口必要手术器械口显微镜口紫外线灯口高压灭菌设备

口离心机口X光机口药品柜口恒温培养箱

口洗衣机口电冰箱口常水、热水、蒸馏水净化过滤系统

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口血糖仪口诊察床口输液器材口换药器材

口氧气袋口救护车口急救箱口康复器材

口常规检验设备口档案柜口电脑口电话

口身高体重测量仪口音像设备（如电视与VCD）□骨折固定板

□针灸用具□火罐□刮痧用具□中药柜

□经络治疗仪□中药薰蒸仪□牵引床（仪）□推拿床

□煎药机