医疗机构检验科医院感染管理质量考核标准.docx

医疗机构检验科医院感染管理质量考核标准

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检查者：

项目

考核内容

标准分

扣分标准

扣分

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

10

1.一人职责不明确扣1分

2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

2.一项不健全扣1分

3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每季度组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项

4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未及时进行效果评价扣0.5分/项

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不完善扣1分/次

手卫生

6.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。

10

6.一项不合格扣1