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健康调查简易量表sf-36

姓名性别：□男□女ID□□□□□□

出生年月：年月日

以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回

答，就请您尽量给出最好的答案。

请√一个答案

1总体来讲，您的健康状况是：非常好○

很好○

好○

一般○

差○

2跟1年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比1年前好多了○

比1年前好一些○

跟1年前差不多○

比1年前差一些○

比1年前差多了○

3以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度

如何？

请在每一行√一个答案

限制很大有限制毫无限制

（1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等○○○

（2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等○○○

（3）手提日用品，如：买菜、购物等○○○

（4）上几层楼梯○○○

（5）上一层楼梯○○○

（6）弯腰、曲膝、下蹲○○○

（7）步行1600米以上的路程○○○

（8）步行800米的路程○○○

（9）步行100米的路程○○○

（10）自己洗澡、穿衣○○○

4在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

对每条问题请回答“是”或者“不是”

是不是

（1）减少了工作或其他活动的时间○○

（2）本来想做的事情只能完成一部分○○

（3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○

（4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）○○

5在过去4星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？