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附件一：
核建设工程竣工环境保护
验收申请报告
(编制环境影响报告书的工程)
工程名称
建设单位(盖章)
建设地点
工程负责人
联系电话
邮政编码
E-mail地址
收到验收报告日期
环保部门
填写编号
国家环境保护总局制
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说明
1．本验收申请报告根据《建设工程竣工环境保护验收管理方法》（国家
环境保护总局令第13号）制定。
2．本报告为建设单位申请建设工程竣工环境保护验收的必备材料之一,
需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。
3．表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。
4．在封面页上建设单位需加盖公章。
5．本报告属国家级审批的工程一式6份,属省级审批的工程一式5份。
6．本报告主送负责建设工程竣工环境保护验收的环境保护行政主管部
门,在正式审批后分送有关部门存档。
7、核建设工程是核设施建设工程和核技术应用建设工程的统称
,其环境影响报告书由国家环境保护行政主管部门或省级
环境保护行政主管部门审批。处理放射性伴生矿的建设项
目不属于核建设工程,该类建设工程竣工环境保护验收可
参照使用本格式,但不填写只有核建设工程才需填写的内
容。
8、若验收涉及保密工程,必须遵守相应的保密规定。
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表1
建设工程名称
行业主管部门行业类别
建设工程性质新建□,改扩建□,技改□,迁建□（示以√）
环境影响报告书审批机关、时审批机关：批准文号：
间及批准文号审批时间：
初步设计审批机关、批准时间审批机关：批准文号：
及批准文号审批时间：
投资总概算万元其中环保投资万元
实际总投资万元其中环保投资万元
废水处理投资万元废气处理投资万元
噪声处理投资万元固废处理投资万元
生态、绿化投资万元其他处理投资万元
环境影响报告书编制单位
环境保护设施设计单位
环境保护设施施工单位
环境保护验收监测单位
建设工程开工日期
（年、月、日）
建设工程投入试运行日期
（年、月、日）
年运行时间（小时）
注：环境保护投资包括绿化投资
。
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