高危药品管理(天坛医院任淑萍).pptVIP

医院高危药品管理和风险防范

ManagementandRisk

PreventionofHigh-Alert

MedicationsinHospitalSetting

任淑萍

如何在医院环境下保障患者用药

安全？

医院是药品使用和药品不良事件发生的

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主要场所。

用药安全要从用药差错、药品不良事件、

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2药品质量等环节，采取有效预防措施。

病人安全管理是一种医疗文化，用药安

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全是各国患者安全目标的重要内容之一。

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提纲

•（1）高危药品的背景介绍和概念

•（2）高危药品引起的典型案例

•（3）高危药品的常见风险因素

•（4）高危药品风险防范方法

•（5）高危药物相关知识资源

•(6)我院高危药品管理制度

•（7）我院高危药品目录

《ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem》

报告的主要结论：

•美国每年因医疗差错致命的人数约44000-9

8000之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数

•用药差错是医疗差错的重要原因之一

•它是医疗领域中的第一个病人安全报告，

它打破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉

默，具有里程碑式的意义

•它并没有将矛头直接指向制造这些差错的

保健专业人员。

•主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统

l对1993-1998年美国FDA’sAdverseEventReportingSystem中

的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析

2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡

研究表明，导致病人死亡的前3位的差错类型依次是

○给药剂量不当(40.9%)

○使用了错误药品(16%)

○给药途径错误(9.5%)

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1995年，澳大利亚Wilson2000年6月，英国

等调查指出：16.6%的住NationalHealthService

院患者与医疗不良事件相的研究显示：10%的住院

患者与不良事件相关；每

关，其中，4.9%导致死亡，

年不良事件超过85万件，

13.7%导致永久性残疾。

每年至少400人因医疗伤害

50%的不良事件是可以预

而死亡或严重伤害；药物

防的。

导致的严重不良事件多达1

万件

我国的药品安全现状

010203

据统计，2002近年来，药害事目前,我国正处

年全国各级人民件层出不穷“齐于食品药品安全

法院受理的医疗