临床臂丛神经损伤定位的解剖基础.doc

临床臂丛神经损伤定位的解剖基础

臂丛神经外侧束在其起始部（相当于锁骨中点底面）发出胸前外侧神经，主要由颈5、6、7神经纤维组成，在锁骨中点处该神经与胸前动脉一起进入胸大肌，支配胸大肌锁骨部。

臂丛神经内侧束的起始部及中点发出2-3支胸前内侧神经，主要由颈7、8胸1神经纤维组成，前行于腋动静脉之间，经胸小肌进入胸大肌胸肋部。臂丛神经后束发出胸背神经，支配背阔肌。

确定臂丛神经损伤的部位方便手术切口及进路的选择。临床上应检查胸大肌锁骨部代表颈5、6神经根，胸肋部代表颈8胸1神经根，背阔肌代表颈7神经根的功能。

当胸大肌锁骨部存在肌张力（检查方法：肩关节处前屈45°位上臂作抗阻力内收），则表示臂丛神经外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛神经损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或颈5、6神经根性损伤。

当胸大肌胸肋部存在肌张力（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛神经内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛神经损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。

当背阔肌存在肌张力（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手扣及肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上的肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛神经损伤，其部位在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩，提示中干损伤或颈7神经损伤。

臂丛神经根干束支的定位诊断，在术前对臂丛神经损伤部位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下的束或支损伤，具体方法应将临床检查所得的阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。具体方法如下：

腋神经损伤：单纯腋神经损伤，其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经，其损伤平面在颈5神经根部（完全性）及颈6、7根部（部分性）。

肌皮神经损伤：单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并正中神经损伤，其损伤平面在外侧束，肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在颈6神经根（完全性）及颈5、7、8根部（部分性）。

桡神经损伤：单纯桡神经损伤，其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经，其损伤平面在颈6神经根（完全性）及颈5、7、8根部（部分性）；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在颈8神经根（完全性）及颈6、7胸1根部（部分性）。

正中神经损伤：单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束。正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在颈8神经根（完全性）及颈6、7胸1根部（部分性）；正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

尺神经损伤：单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根（完全性）及颈6、7、8根部（部分性）。

臂丛神经根性损伤主要分为两大类：一类为椎孔内的节前损伤，另一类为椎孔外的节后损伤。颈5、6神经根性撕脱伤，斜方肌萎缩明显、耸肩受限严重。颈8胸1神经根性撕脱伤，通常出现Horner征（瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧脸部无汗）。

节后损伤的性质与一般周围神经相同，应区分为神经震荡、神经受压、神经部分断伤与完全断伤。对于节前损伤的唯一治疗方法是及早进行神经移位，而对节后损伤，除证实为完全性断伤外，均应有3个月左右的保守治疗观察期，过早与过晚都不利于神经的再生。